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2021-12-27點擊量：5484

大多數醫生的職業生涯，都伴隨著長期的、頻繁的夜班。夜班是辛苦的，但是也是醫生的必修課，而且非常鍛煉醫生的業務能力。我是一名呼吸內科的醫生，我規培過心臟重癥監護室，心內科，神經內科，急診科后，就到了冬季，是呼吸內科收治病人的高峰期，科主任通知我單獨值班，于是在忐忑不安中，菜鳥醫生開始了第一個夜班。在規培的時候，我也經常上夜班，但是畢竟有帶教老師在，有依靠，有依賴心理，而且不需要承擔太大責任，和自己獨當一面，還是很不一樣的。人生中的第一次獨立值班晚上6點，我正式接班，白班醫師是高年資主治醫師，也知道我第一個夜班，看出來我心理的緊張和忐忑不安，特意囑托我——夜間不要偷懶，不要打瞌睡，好好注意病人病情變化，多去病房巡視，多打電話請示，我慌忙點頭道謝。夜深了，喧鬧的病區逐漸安靜下來，我到值班室休息，突然叮鈴鈴的電話聲，我立馬驚醒，忐忑不安地坐在床上，心里撲咚撲咚地跳個不停，我自己默默數了下，估計心率有140次/分左右，非常難受。幸好，電話內容是和護士溝通的，我長吁一口氣，再也睡不著了，同時心里開始想，會不會來病人，如果夜班病人病情危重，甚至出現死亡，自己的急救流程是否標準規范如果急診病人主要是發熱，是感染性發熱，還是非感染性發熱？如果是感染性發熱，我如何明確發熱原因？選擇合適的抗生素，如果是非感染性發熱，是風濕免疫學疾病導致的發熱，還是內分泌疾病導致的發熱如果是呼吸困難，是心源性呼吸困難，還是肺源性呼吸困難，如何查體，如何區分，實在區分不清楚，如何對癥處理？如果是常見的呼吸衰竭病人，是否需要使用無創呼吸機，科里哪個無創呼吸機觸發靈敏度高？等等問題，在我大腦里一一浮現，隨后，各種解決問題的臨床路徑，也了然于胸，心里才有了不少底氣，讓自己可以從容地應對夜班。后來，我不知不覺、迷迷糊糊的睡了一會兒，時間不知不覺到了凌晨2點，內線電話再次響起，這次是急診科打來的，電話那頭說是一個支氣管哮喘急性發作的病人。說來不怕大家笑話，我第一反應，就是急急忙忙打開了內科學，再次溫習了下支氣管哮喘的診斷、治療，預后，對知識熟悉后，恰好科里別的老師也有支氣管哮喘的病人，我看了看他的用藥醫囑，這才胸有成竹。不一會兒，病人來了，端坐位，極度呼氣性呼吸困難，顏面部及口唇紫紺，全身濕冷，我馬上做出第一判斷，沒錯，是典型的哮喘病人。我從容不迫的和家屬詢問病史，溝通了病情，進行了體格檢查，家屬點頭稱是，馬上用了解痙平喘、化痰、抗感染、霧化吸入的藥物后，我依然不敢怠慢。1小時候后，我再次巡視病人，病人呼吸困難癥狀稍減輕，我再三叮囑病人，如果有不舒服，馬上呼叫醫師、護士，才回到值班室，和衣而睡。我在似睡非睡中迷迷糊糊的度過了幾個小時，7點了，我洗把臉，簡單的吃了早點，準備夜班交班，第一個夜班就這樣在緊張、忐忑不安中結束了。夜班是醫生成長的必修課后來隨著學習的深入，豐富了理論體系，提高了臨床思維能力，對臨床工作有了更深的理解，以后的夜班，逐漸變得胸有成竹、得心應手，不再懼怕危重病人了。因為夜班，得到了很多：養成了沉著、冷靜、善于分析思考的好習慣。伴隨著一個個夜班的歷練，我也在一步步成長、成熟，從一名稚嫩的醫學生、實習醫生，到規培醫師、住院醫師、主治醫師。年輕醫生，值夜班你不要怕寫這篇文章的前不久，我帶了一個規培醫師，她夜班很少和我一起值班，理由是：夜班心慌。我告訴她：你現在有身后有老師帶著，還心慌、緊張，一個人怎么辦？她沉默不語，可以看得出她對獨立值夜班，嚴重缺乏信心。談到值班的經驗，我有以下的話，想對年輕醫師說：1、凡是夜間來住院的病人，肯定是癥狀明顯，否則沒有人愿意在三更半夜來住院，一定要多想多考慮，深入了解病情，才能避免出現錯誤和漏診。2、認識熟悉病人，尤其是病危病重病人危重，VIP，關系戶，有糾紛苗頭的病人，注意觀察病情變化，及時與病人溝通，病情變化前的半小時溝通，比事后2小時溝通，更有意義。3.知識點扎實，而且知識面一定要廣，這樣才不容易誤診和漏診，并且要多向其他科室請教，及時請會診以避免糾紛。熟悉常見病，危急值的處理。4.及時尋求相關科室幫助，了解相關科室的聯系方式，隨時溝通。比如ICU，胸痛中心，卒中中心，麻醉科（便于通知氣管插管）。雖然是小事情，但我所在的三甲醫院，臨床醫技科室有80多個，住院病人近3,000人，碰到重癥、搶救病人的時候，真有可能，手忙腳亂，找不到需要的電話。5.記得手頭多準備工具書，譬如《內科學》、《外科學》、《診斷學》、《實用內科學》、《新編藥物手冊》等等是必備的工具書，遇到疑難病例、琢磨不定的知識點，隨時翻閱。本文由培訓無憂網優路教育專屬課程顧問整理發布。更多臨床醫師培訓課程歡迎關注培訓無憂網臨床醫師培訓頻道或添加老師微信：15033336050...

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隨著CT、磁共振等項輔助檢查技術的不斷進步，「視觸叩聽」這些醫生最基本的臨床功力的地位也在不斷下降。病人多、醫生少、診療時間短，很多醫院門診甚至病房都省略了對病人的全面查體，大筆一揮開好一沓檢查單：去做吧，做完回來再說！醫生的基本功到底有多重要？現代輔助檢查技術可以取代常規體查嗎？從醫這些年你是否經歷過因忽視基本功而險些漏診/誤診的病例？對病人的尊重，對自己的保護我在一個鄉鎮衛生院工作，本院的醫生，基本上都是簡單問幾句就開藥了。藥也基本上是消炎針、護胃藥、擴管針。為什么不視觸叩聽呢？因為聽了也是用這幾種藥，不聽也是用這幾種藥，既然如此為什么要聽？我剛去報到的時候，大家對我有點排斥。因為新來的，年紀最輕，資歷卻最高。有天，院長要我去看個病人，胸痛，做了心電圖、胸片、驗血都正常。我看了下病人，就問他：你哪里痛？怎么個痛法？走來的還是坐車來的？然后，露出迷之微笑，說：這個病人，不用檢查，光體檢就能確診。在他們驚訝的目光中，我果斷地掀開病人的上衣，露出了一排皰疹！是的，就是帶狀皰疹！然后？沒有然后了，午飯加了一個雞腿（開玩笑，一個比方）。以后的工作比初到順利多了。所以說，體格檢查是基礎啊，一定要重視啊！「裝模作樣」地拿出聽診器去聽，退一萬步講，即使什么也聽不懂，對病人而言，這是尊重，他會覺得，這掛號費付的值！所以，該聽就聽，該摸就摸，該看就看。即使我什么也不懂，也是尊重了對手，也尊重了自己！詳細查體是針對性檢查的前提體查在急診科顯得更為重要，首先只有通過詳細的體格檢查，才能大慨了解病人目前情況，該考慮哪些疾病，才有針對性輔助檢查，甚至有些直接可作出診斷和治療。記得幾年前，一位氣促的病人，白班醫生給與相關處理，癥狀非但不緩解反而加重。我上晚班接手后，聽診器一聽，發現一側肺呼吸音很低，直接用注射器抽取部分氣體后，病人就說：舒服了，舒服了。首重思維，查體與影像并重我一直覺得「基本功」這個問題反映了我們自身對待醫學這門事業的看法、理解、領悟。我一直告誡我的師弟師妹，臨床輪轉過程中：一、要首重思維。思維決定了怎么行動與處理，也決定了什么樣的結局，當然，頭腦一片空白，處理就只能站在旁邊呆若木雞了，尤其像我們呼吸、心血管這種科室；二、要查體與影像并重。準確的專科查體，用于診斷，鑒別診斷，評估進展，籠統的查體等于沒想和胡思亂想；三、影像是什么？是病理的投影，為疑難疾病診斷治療提供思路。我臨床輪轉過程中發現，不僅是視、觸、叩、聽的基本功丟失嚴重，甚至一部心內科醫師竟然連心臟雜音都聽不出來。以我呼吸科為例：視診——主要看有無呼吸急促、桶狀胸、頸靜脈怒張。聽診——一定要上下左右對比（一部分同志亂摸索一番），要注意聽有無雜音、早搏、房顫（還是不少同學不會）。曾經我聽完一小兒說有胸水，兒科同志認真聽了一番，說「哪里有，些許啰音」。問題是患者是躺著的啊，水在下部，你聽前胸……叩診——初學的同志要點在于要用力，聲音大了，才能辨別有無異常，其次才是規范。觸診——要經驗。尤其是腹部觸診，不能因為病人痛的厲害就淺嘗輒止（腹部彌漫疼痛時最痛點才是原發灶）。舉個例子，一青年女性，既往巧克力囊腫，腹痛一天加重半天。腹部彌漫性壓痛、反跳痛，腹部CT示卵巢腫物、盆腔積液、急性闌尾炎。這就麻煩了，是送胃腸外還是婦科？一線拿不準，經再次查體，患者左下腹壓痛、反跳痛最甚，請婦科急會診手術，囊腫破裂。有利有弊，該淘汰的不能固守有利有弊。有些基本功確實有用，有些也的確已經被替代了。在醫療糾紛橫行的時代，無論查體是否陰性，都得檢查。相信大家遇到過不少查體陰性，檢查發現問題的情況吧。基本功，我感覺也就是起個提示作用，讓臨床醫生重視與否。舉個栗子：上腹痛，需要考慮的疾病很多，如果沒有心臟病史，癥狀體征上心臟無陽性發現，那么心梗可能性較小，但是不能直接排除。剛好右下腹壓痛明顯，而上腹壓痛不明顯，那么需要高度懷疑闌尾炎，相關檢查也得做。所以，基本功就是指引醫生該重點注意哪個地方，但是也不能僅憑基本的就做排他性診斷，畢竟診斷是綜合病史、癥狀、體征、檢查做出的結論。檢查不能涵蓋所有疾病，與臨床相悖不少見實話說，基本功（視觸叩聽問）跟以前相比，的確是沒有那么重要，這是事實。但依然有強大存在的道理。畢竟不是所有檢查都能把疾病給概括，檢查也經常跟臨床相悖的。我科的老主任，臨床基本功真的是扎實，也許跟以前沒有那么多器械檢查有關吧。平時查房，視觸叩聽一上，就是小半小時，一次大查房下來就是一上午，我們一站也就是一上午，那個是累，回來還得開醫囑，常常加班加點，整個醫院都知道我科效率慢了。是真的慢么？很多病人一經主任查房，往往猶如撥開云霧見青天！一病號，因「肢體乏力以左側明顯1月」入院。這些病人常見就是腦血管意外，查顱腦磁共振MRI+DWI無異常。正在一籌莫展時，主任查體，無病理征，無深反射亢進，左側拇指曲/伸肌肌力下降，大魚際肌輕度萎縮，指示查頸椎MR，問題就迎刃而解了：頸5壓迫所致。影像跟臨床不符合的情況也不少。一起床時被發現昏睡的患者，查顱腦CT提示可疑蛛網膜下腔出血，入病房后煩躁不安，血壓高，查體：失語，右側肢體肌力0級，右側巴氏征陽性。結合患者房顫病史，這應該是典型左大腦中動脈梗塞的患者。但看片子，的確是無梗塞灶，梗塞顯影時間未到，左側頂區是有點可疑的高密度影，但面積不大。蛛網膜下腔出血跟腦梗塞治療肯定是不一樣的，止血/抗血小板聚集、血壓的控制、鎮靜與否，都是有區別的。這時候怎么辦？周末無法做磁共振，只能靠臨床基本功了。實話說，我也沒膽子抗血小板聚集，畢竟大面積腦梗塞也是容易梗塞后出血的，先中性治療，治療偏向腦梗塞（放寬血壓的控制，不積極鎮靜，暫不交代手術事宜）。第二天一早復查顱腦CT，是的，就是腦梗塞！類似的，一個肺炎的病號，藥敏肯定是延后藥物治療的，這個時候可以從肺部啰音情況去判斷病情的轉復，當然也有血常規/C反應蛋白/降鈣素原可以參考。又或者，一個心衰的病號，藥物都是經典的，為什么有些醫師用起來得心應手，有些卻差強人意？這里面除了各項檢查（BNP、心臟彩超、心電圖等）的幫助，臨床基本功也是很重要的，比如出入量的多少、肺部啰音的增減、踝部水腫的變化、心率的快慢、雜音的變化……這些對于指導治療是非常有意義的，當然也可以每天查心電圖/BNP等檢查評估，可這比得上平時的視觸叩聽問么？不是忽視基本功，而是不敢輕下結論與其說是忽視了基本功，更多的是沒有輔助檢查不敢輕易下結論。很多時候臨床醫生對不少病都有自己的一個簡單預判，而后形成自己認為的一個結論，這點在住院收治病人的時候尤其明顯。寫首程的時候往往檢查數據都還沒回來，但這時其實就已經有了一個大致診斷，甚至會為病人進行鑒別診斷。所以，醫生往往是可以沒有輔助檢查下，取得某些診斷的。但是，我們往往會在檢查結果回來后，進行再次確診，這在某種程度上已經稱為一種定式，可以說是對病人的負責，也是對醫生自己的保護。換個角度，便是我們現在討論的，無謂的擴大檢查，浪費醫療資源了，而醫療環境的持續惡化必然導致進一步的惡性循環。與之相對的，鄉鎮一級的基層醫生，往往覺得似乎減少了很多輔助檢查，然而，前提是你所在的地方沒有這些輔助檢查，如果有，你能夠選擇不做嗎？當發生糾紛的時候，你還能夠免責嗎？過度診療的產生并不僅僅涉及醫療消費的問題，更多的是一個醫生敢不敢減少診療。舉個簡單例子，在國外很少存在的輸液治療，在中國卻是大量存在，因為國人普遍覺得輸液好得快，去醫院看病就得輸液，不然我就在家吃點兒藥不就得了？那么，我們該以什么理由來拒絕呢？本文由培訓無憂網優路教育專屬課程顧問整理發布。更多臨床醫師培訓課程歡迎關注培訓無憂網臨床醫師培訓頻道或添加老師微信：15033336050...

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磁共振的臨床應用逐漸普及，我們的臨床醫生也常常通過磁共振檢查來明確疾病，但是許多臨床醫生對磁共振完全不了解。比如有的臨床醫生出于好心，害怕病人接受X線的輻射，開個單子做肺部磁共振；也有很多臨床醫生，會在病人面前解釋：你看這里，亮的白的，密度好高，說明有結石（其實磁共振沒有密度的概念，密度的X線的圖像參數，描述磁共振圖像明暗的術語是信號，亮的代表高信號，暗的代表低信號）。而且很多時候，片子是拿反了的，左右是拿反了。當然，這只是部分臨床醫生，我寫這個目的不是為了說明臨床醫生多菜，不懂磁共振片子給病人亂說，不是這樣的。很多臨床醫生心都比較好，畢竟自己管的病人，有什么結果，都想通過自己的解讀，在給病人語言解釋一下，也能夠起到良好的醫患溝通目的。但是，有些臨床醫生，對磁共振原理、圖像特點、方法完全不了解，采用習慣上的X線、CT思維去讀片，就會鬧出笑話。當然咯，大部分病人是看不出來的，醫生說什么他們聽什么。這個也不能怪臨床醫生，畢竟隔行如隔山，畢竟他們專業不是影像學，這個我們搞放射的都理解。所以我們認為，給臨床大佬們講解一些磁共振基本知識很有必要，共同提高，相互促進，是我們的目的。1、何謂磁共振？核磁共振現象，是指處于靜磁場中的原子核系統受到一定頻率的電磁波作用時，將在他們的磁能級間產生共振躍遷,是原子核與磁場發生的共振，所以稱為核磁共振，因為“核”字涉嫌核輻射，所以業內將其改稱為磁共振。2、磁共振的成像原理有什么特殊？照相機成像的原理是通過反射光接收被照物體圖像信息（如下圖）。X線（CT）則是通過穿透光線照射人體后，分析不同組織器官對X線吸收程度的不同來重建出體內組織器官圖像信息（如下圖）。磁共振（MRI）原理通俗來說，就是通過改變體內組織器官中的氫質子磁場后，分析不同組織中氫質子對磁場的不同反應來重建出不同組織器官的形態結構，甚至做功能分析（如下圖）。3、磁共振檢查有何特點？1）磁共振沒有X線、CT檢查的輻射，對身體不產生電離輻射危害。2）磁共振采用空間三維梯度場，在不移動患者和掃描床的情況下實現任何角度掃描和圖像重建。3）無骨質偽影。4）軟組織對比度良好。5）對病變顯示更加敏感，可使病灶顯示更早更清楚。6）磁共振的DWI(擴散加權成像)序列，是唯一能夠無創檢測活體組織內水分子擴散運動的成像方法。7）磁共振的PWI（灌注加權成像）序列，能夠顯示腦組織血流動力學信息。8）磁共振的MRS（波譜分析）序列，是唯一能夠無創檢測活體組織內化學物質、反應組織代謝的方法。4、磁共振能夠顯示身體哪些部位的病變？磁共振是一種功能強大的醫學影像技術，特別是在軟組織檢查上具有優良的組織對比度和空間分辨力，它可以多角度多序列多參數成像，除肺、胃腸道顯示欠佳外，可以檢查全身任何部位。5、磁共振檢查有核輻射嗎？磁共振是利用人體生物磁自旋原理及磁共振現象成像，雖然其最初的名稱為核磁共振（NMRI),但完全不存在核輻射現象及放射性物質，磁共振檢查非常安全，對人體是沒有輻射危害。6、磁共振檢查前需要注意什么？1）受檢者不能將任何鐵磁性物質帶入磁體間，檢查前需更換檢查服。2）安裝心臟起搏器、神經刺激器、血管夾、支架、人工心瓣膜者禁做MR檢查（冠脈支架植入術3月后可慎做MRI復查，須出具完整的病歷、支架材料及其它相關證明，并由本人簽署同意書）。3）準備懷孕或者已經懷孕者，需事先告訴醫護人，由醫務人員綜合考慮檢查之必要性及安全性。4）如果體內有人工關節、骨科固定物、補片、鐵屑或植入的藥物泵等，需告知檢查人員。5）有空間恐懼癥、心臟病、癲癇、無意識、躁動、腎臟功能不全或有藥物過敏病史等狀況，請預先告知檢查人員。6）腹盆部檢查要求空腹。7）小兒檢查需要在醫生指導下服用鎮靜劑，檢查前一天晚上盡量讓小朋友睡眠減半，以利檢查順利完成。不能合作的成人也需要提前使用鎮靜劑。8）因為檢查掃瞄室的空間較狹隘，而且機器在檢查過程中會產生較大噪音，檢查時間依部位的不同需10－30分鐘不等，受檢者需保持靜躺不動，避免因移動而影響到影像的清晰度，進而影響診斷。或許您會感覺時間過得很慢，建議可采閉眼、呼吸放松、想象等方式來減低焦慮。9）依照病情需要，檢查過程中可能會要求受檢者憋氣，每次約10-20秒，請務必配合。受檢者在檢查中可透過雙向式麥克風和掃描室外的醫師溝通。7、為什么鐵磁性物質不能帶入磁共振掃描室內？磁共振系統主磁體強大吸引力產生的投射效應是MR室最大的安全問題之一，越接近磁體，磁場迅速增大，任何被磁體吸引的物體都會對病人或醫生造成嚴重傷害。鐵磁性投射物既可以是縫衣針、別針、螺絲刀、扳手等小物體，也可能是氧氣瓶、吸塵器、工具箱等大物體。典型的鐵磁性投射物含有鐵的成分，但鎳和鈷等元素也具有較強的鐵磁性。非鐵磁性金屬物品雖然不產生投射效應，卻能形成金屬偽影而干擾圖像。8、為什么安裝心臟起搏器的人不能做磁共振檢查？磁共振強大的磁場會引起心臟起搏器工作異常或停止工作，從而導致心臟驟停或其它嚴重的意外事件發生。9、植入冠狀動脈支架的人不能做磁共振檢查嗎？冠狀動脈支架一般由鉭、鎳鈦合金或不銹鋼制成，目前研究表明，在支架植入冠狀動脈3月以后，隨著血管內皮對支架表面的覆蓋，支架可牢固的固定在血管壁內，在MR檢查時不會發生支架移位或是產生明顯的產熱效應；因而冠狀動脈支架植入3月以后，可以進行MR檢查。冠狀動脈支架植入后進行MR檢查前，受檢者必須出示所植入的支架材料類型及植入支架時間的相關有效證明資料。10、懷孕者能做磁共振檢查嗎？MR是否有致畸作用一直是一個有爭議的話題，但電磁場作用于機體產生一定的生物效應是肯定的，因而建議“在妊娠的頭3個月謹慎應用”MR檢查，須與臨床醫生進行必要的溝通，綜合考慮檢查的必要性。11、磁共振掃描時為什么身體會發熱？有什么影響？人體受到電磁波照射時將其能量轉換為熱。磁共振掃描時射頻脈沖（RF）激勵波的功率將全部或大部被人體所吸收，其生物效應主要是體溫的變化，但RF照射引起的實際組織溫升還決定于照射時間、環境溫度以及被檢者自身的溫度調節功能；所以磁共振檢查時有的人會出現局部和全身發熱，有的人不會出現，體溫變化隨著檢查終止很快會消失，一般對人體沒有影響。高熱患者不宜做磁共振檢查。人體中散熱功能不好的器官，如睪丸、眼等對溫度的升高非常敏感，這些部位是最容易受MR射頻輻射損傷的部位，局部檢查時需慎重。12、體內有金屬植入物的人做磁共振檢查時會產生什么影響？如果體內的金屬異物（假牙、避孕環、金屬植入物、術后金屬夾等）位于掃描范圍內時，應慎重掃描，以防止金屬物運動或產熱造成損傷，金屬物亦可產生偽影而影響診斷；如掃描其它部位，亦應注意有無不適感。眼球內有金屬異物、植入動脈夾或植入人工心臟瓣膜者禁做磁共振檢查。13、磁共振檢查時為什么會產生很大的噪音？由于梯度場使磁體內磁場發生變化，法拉第的電感定律告訴我們：變化的磁場會在導線中產生電流，通電的導線在磁場中會產生運動，這些都是磁共振噪音的來源。14、磁共振檢查前能化妝嗎？許多化妝品內都含重金屬，磁共振檢查前不應化妝，紋身（紋眉）、化妝品、染發等應事先去掉，因其可能會引起灼傷。15、為什么做磁共振時皮膚會有麻癢感？人也是導體，在變化的磁場中也會產生電流。磁共振掃描時多數人會感覺有皮膚上有麻癢感（蟲爬感），這種現象叫周圍神經刺激效應，這種效應在檢查完畢后即可消失，一般不會對機體造成傷害。16、磁共振檢查時醫生所講的序列是什么意思？所謂序列，是具有一定帶寬、一定幅度的射頻脈沖與梯度脈沖的有機組合。不同的組合方式構成不同的序列，不同的序列獲得的圖像有各自的特點，也有其對應的應用范圍。17、磁共振圖像中加權（T1WI、T2WI、PDWI)都是什么意思？機體組織不同的T1值、T2值及質子密度是磁共振成像的基本因子，磁共振實際掃描過程中獲得的信號既包含T1信號，也包含T2信號。通過調節掃描參數，可以使所得信號中某種信號所占的比例大些，稱為加權成像（英文縮寫為WI）。除T1加權（T1WI）、T2加權（T2WI）外，還可以有質子密度加權（PdWI）和混合加權。T1加權（T1WI）側重于顯示組織結構，T2加權（T2WI）側重于顯示病變。18、什么是磁共振波普（MRS)？磁共振波普成像是利用磁共振中的“化學位移”(chemicalshift)來測定分子組成及空間構型的一種檢測方法。磁共振化學位移是因為圍繞原子核旋轉的電子改變了原子核周圍的磁場強度，因而使原子核的共振頻率發生了位移，于是，通過檢測原子核的共振頻率，就可以推算出其所處的電子也就是化學環境，核磁共振波譜學便應運而生了。MRS（波譜分析）是唯一能夠無創檢測活體組織內化學物質、反應組織代謝的方法。19、心臟磁共振檢查為什么要在胸前放置電極片？心臟是不斷運動的器官，心臟搏動的影響成為心臟磁共振成像的決定性因素，目前采用心電門控技術使數據采集與心臟的運動同步，從而采集到高質量的心臟形態和功能的圖像。檢查前正確放置心臟電極片是實現有效心電門控獲得高質量圖像必須的操作步驟。20、心臟磁共振檢查時為什么要常在呼氣后憋氣？呼吸和胸腹部器官的運動是磁共振成像中第二大影響因素，這類運動疊加于心臟的收縮，對圖像的質量產生重要的影響。隨著磁共振快速成像技術的發展，可以使圖像的采集在一次屏氣（15秒內完成），這也是心臟磁共振成像在近年能夠快速應用于臨床的基礎，采集數據時大多數情況下需要受檢者憋氣配合（在使用呼吸導航門控時無須憋氣，但需要均勻一致的呼吸配合）。研究顯示每次呼氣末屏氣幅度能夠保持相對一致，為避免多層面多次屏氣采集時，屏氣幅度不一致對圖像的影響，常采用呼氣末屏氣方式。21、心血管磁共振檢查有何優勢？磁共振良好的時間和空間分辨率是其具備同時顯示心臟結構和功能的能力，加之其不存在輻射損害，故這種集形態、功能及細胞生物學檢查為一體的無創性檢查已經發展為心臟病診斷和鑒別診斷的理想方法，被認為是判斷心臟和功能結構的“金標準”。心肌活性及灌注成像是心臟磁共振獨有的優勢，其影像分辨率遠高于核素顯像。目前，磁共振的諸多特點越來越廣泛的被臨床應用。22、磁共振檢查能夠顯示哪些心臟疾病？1）心肌病變，包括各型原發性心肌病，急、慢性心肌梗塞及其主要并發癥室壁瘤、附壁血栓等，高血壓性心臟病，肺動脈高壓或肺動脈瓣病變等所致的心室肌肥厚及慢性肺源性心臟病等。2）心臟腫瘤，包括心腔內、心壁內腫瘤及其與心包、縱膈腫瘤的區別。3）各種先天性心臟病，特別是復雜畸形。4）心臟瓣膜病。5）各種大血管疾患，包括各種動脈瘤、主動脈夾層、馬凡氏綜合癥、大動脈炎、主動脈縮窄及褶曲畸形和阻塞，以及各種大血管先天畸形和變異。6）心包疾患，包括心包積液、縮窄性心包炎以及心包內占位性病變。23、磁共振與超聲檢查心血管疾病，哪個更好？1）磁共振影像對比度及分辨率遠高于超聲心動圖，更利于心肌及瓣膜微小病變的顯示。2）磁共振大視野、多方位成像，避免了超聲檢查時易受肋骨、肺組織的干擾而影響觀察的可能。3）磁共振影像易于保存，可重復觀測，受操作者主觀影響較小。4）磁共振排除超聲測量時的幾何學假設方法，而是依據欣卜森原理對左右心室進行全覆蓋標記測量，是目前左右心室功能測量金標準。5）磁共振可進行心肌首過灌注及心肌活性檢查，可準確判斷心肌缺血及心肌梗死。24、心血管磁共振成像相對于CT檢查具有哪些優勢？磁共振能夠比CT更有效和更早的發現病變，能清楚、全面的顯示心腔、心肌、心包及心內其它細小結構，在各種心臟病以及心功能檢查方面由于CT;但在冠狀動脈的直接顯示方面，磁共振尚有待于進一步發展，隨著磁共振軟硬件技術的發展，目前磁共振冠脈成像技術已能夠應用于冠狀動脈異常的初步篩查。以64排螺旋CT為代表的高分辨率CT開創了冠狀動脈無創性檢查的新紀元，但其常規一次行掃描輻射劑量為15-20mSV，大致相當于接受700余張X線胸片檢查，這也是國家規定專業技術人員一年內容許接受的最大劑量。因此，目前冠狀動脈CT造影還不能用于人群普查。25、注射磁共振造影劑有副作用嗎？磁共振常有造影劑Gd-DTPA毒性小，安全系數大，不通過正常血腦屏障，口服也不被胃粘膜吸收，迅速由腎臟排出，在人體內結構穩定。注射磁共振造影劑是安全，極少有過敏反應。重度心、腎功能不全者，禁做磁共振造影檢查。26、磁共振血管成像使用造影劑嗎？大多數情況下心血管成像無須造影劑增強。基于MR特有的時間飛躍法（TOF）和相位對比法（PC）血流成像技術，磁共振血管成像（MRA）與傳統的血管造影（DSA）相比，對人體無損傷性（不需要注射造影劑）、費用低、檢查方便等優點。且隨著MR技術的不斷進步，磁共振MRA的圖像質量與診斷能力已與DSA非常接近。基于以上MR血管成像特性，MRA完全可做DSA術前篩查以及血管手術后復查。根據實際需要，必要時亦可使用對比劑造影增強進行磁共振血管成像，可以極大的縮短檢查時間、提高圖像分辨率，顯示微小血管病變。27、磁共振能夠進行血流測量嗎？近年來MR掃描設備、掃描技術和后處理技術的提高，推動了血流測量的發展，并且已經有多種技術應用于臨床，目前利用磁共振相位（PC)對比技術及速度編碼技術(Venc）進行血流的定量分析具有較高的準確性。28、磁共振能夠檢查動脈粥樣硬化斑塊嗎？隨著高場磁共振及配套專用頸動脈線圈的應用，高分辨率磁共振根據MR信號特點變化，可以分辨出大動脈粥樣硬化班塊中的脂質、纖維帽、鈣化、出血和血栓形成等成分，通過對班塊結構的分析，可以判斷是穩定斑塊還是易損斑塊，從而評估發生大腦等部位發生血栓梗塞的風險。29、磁共振顯示少量心包積液有影響嗎？磁共振對于液體具有高度地敏感性，對于極少量心包內液體（小于30ml）亦能清楚顯示，但心包內正常即有少量滑液（小于30ml），所以MR顯示的心包內極少量液體無病理意義，無須治療。本文由培訓無憂網優路教育專屬課程顧問整理發布。更多臨床醫師培訓課程歡迎關注培訓無憂網臨床醫師培訓頻道或添加老師微信：15033336050...

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TOP1：1U胰島素可以使血糖降低多少mmol/L？2.7mmol/L。對胰島素敏感的人，1單位胰島素可降低血糖2.7mmol/L左右。正常情況下，1U胰島素可降低2-3g葡萄糖，葡萄糖的分子量是180，即可降低11.1-16.65mmol葡萄糖。除以血容量5L，即可降低血糖2.22-3.33mmol/L，取平均值為2.7mmol/L。TOP2：右室心梗可以使用硝酸酯類藥物嗎？不可以。右室心梗時，有效血容量不足，使用硝酸酯類藥物會擴張外周靜、動脈，導致回心血量減少，使血壓進一步下降，甚至出現心源性休克。TOP3：兒童退熱首選藥物是？布洛芬和對乙酰氨基酚。世界衛生組織(WHO)和世界各國權威機構對全球兒童推薦的退熱藥目前只有兩種：對乙酰氨基酚和布洛芬。間隔4～6小時以上方可以重復使用退熱藥，24小時不超過4次。TOP4：飲酒多久后可以服用頭孢類抗生素？7天。綜合文獻報道，為防止雙硫侖樣反應,對所有應用頭孢類抗菌藥物的患者應常規詢問是否有藥物過敏史、酒精過敏史和近期飲酒史,如患者在用藥前7d有飲酒史,應禁用該類藥；對應用頭孢類抗生素的患者,應當囑其在停藥后禁酒時間不能少于7d,一旦發生雙硫侖樣反應,應立即停藥并積極采取相應措施治療。TOP5：補液的總體原則是？先鹽后糖，見尿補鉀。體液的丟失主要是胃腸液、血或血漿這些等滲液體，為恢復血容量，應當用等滲液體來補充。葡萄糖注射液雖是等滲的，但進入體內后迅速被代謝為二氧化碳和水，達不到恢復血容量的目的；脫水患者鉀的總量不足，但缺水情況下血液濃縮，血鉀不一定降低，再額外補鉀甚至可能使血鉀升高，引發高鉀血癥。本文由培訓無憂網優路教育專屬課程顧問整理發布。更多臨床醫師培訓課程歡迎關注培訓無憂網臨床醫師培訓頻道或添加老師微信：15033336050...

2021-12-27點擊量：5011

小時候，老師問，你的理想是什么。開玩笑，必須是「醫生」啊，白求恩是偶像，手術室是天堂，拿著刀救死扶傷，走路都自帶光芒。畢業后，如愿以償，做了一名臨床醫生，朋友問，做醫生什么感覺。我用了一句話回答：有男楊某，安徽亳州人也，善手術，人送錦旗「華佗再世」。遇論文，卒，享年三十。關于臨床醫生，不得不吐槽的那些事兒：關于隨機論文中寫到「將X例患者隨機分為兩組」，未描述隨機方法。各種方法找到科室電話，打電話咨詢以補充信息。對方答復：「當然是看患者的想法啦，他們想吃什么藥就分在哪一組」。——這哪是「隨機」分，這是「隨便」分好嗎？關于盲法論文中未提及盲法，再次各種電話咨詢，對方答復：「我們不讓患者知道吃什么藥，他們醫保怎么報銷。再說現在環境那么差，他們回過頭來告我們怎么辦」。——好吧好吧，這個答復很心酸。關于樣本量「需列出四要素δ(Δ)或π1，π2、α、β或Power，可寫出計算公式」。開什么玩笑，樣本量最大的限制因素是經費！是經費！是經費！——樣本量永遠是個坑，還不得不跳。關于知情同意你逗我，你敢讓患者知道這是個試驗。他能愿意當你的「小白鼠」？不打你算你賺了。——能不能別打臉？！關于隨訪患者不配合門診隨訪也就罷了，我明年就要評職稱/畢業了，哪來的時間去跟蹤隨訪。——「可惜不是你，陪我到最后」。以上幾個場景，稍顯荒誕，卻是真真實實存在的，反應了臨床科研的幾個困境。目前臨床醫生的科研工作是無疑的爭論，甚至仍有「科研無用論」和「科研至上論」的兩個極端聲音。對于廣大臨床醫生，最大的科研動（ya）力（li）無疑來源于職稱的晉升。在有需求就有市場的經濟規律下，論文代寫、代發等學術造假層出不窮，乃至于出現了舉世轟動的「107篇中國論文被撤稿」事件。但，臨床醫生真的不想做科研嗎？2010年，我的第一篇論文，是省級期刊，是第二作者。拿到期刊的時候，瞬間有種「科學家」的驕傲，并從此「沉迷科研，日漸消瘦」。2016年，第一次參加COA（全國骨科學術年會），琳瑯滿目的課題，頓感大師云集，學術盛宴，享受于此。誰不想站在投影之前指點江山，告訴聽眾，這是我們的成就；誰不想當下一個「屠呦呦」，站在學術最高端。但是——時間成本臨床醫生每天的工作常態是：交班，查房，開醫囑，收新入院病人，辦理出院病人，手術，跟家屬甲乙丙丁戊己庚辛壬癸溝通病情。然后還要想著病歷檢查，還要準備下個月的「三基」考試，還要準備等級醫院評審材料，還要計算著藥占比、耗占比。如果還有時間的話，容我喝口水，撒泡尿。下班時間，美美洗個熱水澡，洗去一天的鉛華，洗去一天的疲倦。沒成家的約會去，成家的過著二人世界或者做著娃的家庭作業。還想陪著父母安穩吃個晚飯；還想著陪著愛人去飯后散步；還想著鍛煉身體，為祖國健康工作五十年。如果還有時間的話，我想品嘗一下巷口新開蛋糕店的慕斯蛋糕。你說，哪來的時間看文獻，寫論文，碼標書，搞科研？！經費成本提高患者的參與積極性及隨訪依從性的有效方法是試驗補貼，且不論給多少現金或者小禮品，這個藥、那個檢查怎么也需要報銷一下吧？如果沒有科研經費，試驗藥品怎么來，僅靠廠家贊助嗎？檢測試劑怎么來，全靠患者自費嗎？隨訪怎么做，醫生自己跑嗎？醫患溝通成本這是個病態的話題，這是個能在柳葉刀討論的話題。這話題沉重得不想多說。那，臨床醫生就不做科研了嗎？暫且拋開不得不討論的職稱晉升問題，雖然有松綁趨勢。醫界泰斗裘法祖院士曾云，如果一個外科醫生只會開刀，他只能成為開刀匠，只有會開刀又會研究才能成為外科學家。如果只精臨床，最高級別應該是名（dao/yao）醫（jiang），如果臨床+科研，最高級別應該是醫學家。說好的在臨床中發現問題，用科研找到方法，用方法解決問題呢？說好的臨床工作與科研工作相互促進呢？作為指導臨床最重要的依據——臨床診治指南，都是根據一個個試驗，一個個研究總結歸納而來的。如果臨床醫生不做科研，那指南誰來寫？是醫學生，基礎研究工作者，還是生物學家？當我們在怨艾相關部門的掌權者都是非醫學人士，外行人指導內行人的時候，你還要將指導臨床的診治指南讓給一個臨床之外的人制定，然后無奈地罵一聲「瞎扯」？！如果還能再崇高一點，再上升一個高度——如果中國的臨床醫生都不做科研，你是用美國的指南還是用英國的指南？至于怎么搞科研，那又是另外一個話題了。本文由培訓無憂網優路教育專屬課程顧問整理發布。更多臨床醫師培訓課程歡迎關注培訓無憂網臨床醫師培訓頻道或添加老師微信：15033336050...

2021-12-27點擊量：5181

最近在網上看到很多報道，有很多學術雜志由于各類涉及文章質量，結果可靠性，或某些學術不端的原因撤了很多文章。其中很多是來源于中國國內作者的文章，特別是中國醫院的臨床醫生的科研文章。原因是什么呢？在回答這個問題之前，我們先簡單介紹一下中國和美國醫生在職業發展中的各個階段。先說美國，美國醫學院是屬于本科畢業后的職業學院(professionalschools)，另外還有商學院和法學院也是如此。在美國醫學院畢業后，所有畢業生必須要經過一段時間的住院醫(resident)培訓才能開始獨立行醫（培訓時間根據專業有所不同，如普通家庭醫生3年，而我所在的骨外科需要5年）。如果更近一步還可以有3年的專科(fellow)培訓（如骨外科中的脊柱外科，手外科等）。這兩個階段都算是培訓階段，所以醫生的收入不高，僅夠維持生活。培訓完成后的醫生們一般會有一部分去私人醫院或診所工作，不會再有什么職稱升遷，她/他們的的主要工作就是看病治療。而另一部分會到大學醫學院及其附屬醫院工作，她/他們的職稱和大學內其他老師一樣，包括助理教授，副教授，和正教授。她/他們除了看病治療，還擔負醫學院學生教學，住院醫和專科醫生的培訓等任務。她/他們的升遷和學校內其他教授途徑相同，但標準不同，具體情況稍后討論。在中國，醫學院學生直接從高中畢業生中選取。醫學院畢業后也要經過住院醫培訓才能正式上崗工作。中國醫生在職稱上主要有三個級別，住院醫師屬于初級職稱；主治醫師屬于中級級職稱；而副主任醫師和主任醫師屬于高級職稱。評上了副主任醫師崗位的醫生就會有更大的自主權，而且可以開專家門診，收入也會有所增加。當然評上主任醫師可能是每個醫生的最終目標。中國醫生的職稱升遷都有一定的考評標準和要求，例如一定要有科研文章發表和/或者拿到這個國家或省市的科研基金，評主任醫師一般要有博士學位等等。然而絕大多數中國的臨床醫生，在她/他們4年的醫學院學習過程中和畢業后住院醫的培訓過程中，并沒有受到過正規和完整的做科研的專門培訓。所以她/他們對從事科研工作的各個方面，包括文獻閱讀，課題開發，實驗設計，各種科研實驗技術，數據分析，以及論文寫作都缺少經驗。同時由于臨床任務非常多，所以她/他們基本上也沒有足夠的時間能用來專門做科研，特別是實驗性的基礎科研。因此一方面由于職稱升遷必須要有科研成果和基金，而另一方面又沒有很好的培訓和很少的時間，職業壓力和客觀條件可能是造成許多臨床醫生在科研方面投機取巧從而犯錯。因此目前有很多人覺得中國臨床醫生職稱評審制度應該改進，醫生只要把本職工作，也就是診病治療，做好而不需要科研就能夠得到升遷。我認為這一建議可以理解，但并不全面。什么是科研工作？要討論醫生是否需要做科研，我覺得首先要把什么叫科研說清楚。我覺得參與科研可以大體分為三個類別。第一個類別就是通過閱讀別人發表的文章，及其它文獻從而了解生物醫學領域最新的科研進展，例如最新的疾病機理研究，新藥開發，新的疾病診斷治療手段，和新的醫療器械等等。第二個類別主要是指臨床相關的科研工作，包括回顧性(retrospective)科研和前瞻性(prospective)的科研。所謂回顧性科研就是對通過對以往疾病診斷治療過程中收集到的數據進行整理，加工，和分析，從而總結或者判斷某種藥物，或某種治療手段，對其針對的疾病治療的效果好壞，有什么缺點等。前瞻性的臨床科研一般要事先設計某一種新的疾病治療/改進方案，比如新的藥物，新的手術方案等；然后在未來的臨床工作中根據這個計劃好的方案進行實施；最后在實施一定時間后通過總結和數據分析來將這種新的或改進后的治療方案和原有的治療方案進行比較研究，從而判斷新的治療方案是否達到更好的治療效果，或者還有什么缺點需要進一步改進。第三個類別的科研主要是講的是需要在實驗室做實驗的基礎醫學科研工作。當然這三個類別的科研工作并沒有什么高低之分，而主要是所花時間的多少不同，或者是針對臨床醫生的培訓基礎上所需要的技術和知識難度不同。具體說，第一個類別科研所花的時間比較少，難度不大，主要是通過閱讀文獻，參加科研講座，或者課堂培訓就可以實現。第二個類別的臨床科研所花的時間相對較長，但是臨床醫生一般掌握所需要的醫學知識和研究背景，而且科研工作在醫生們的日常工作過程中就可以完成大部分內容。額外的時間一般用于數據分析和論文寫作。第三個類別的基礎科研所需要的時間最長，而且同時需要正規的科研培訓和專業的實驗室設備。大部分的臨床醫生在她/他們醫學院的學習過程中，或者在她/他們工作過程中并沒有經過基礎科研方面的正規培訓，而且由于臨床任務重也沒有足夠的時間，另外許多醫院也沒有相應的實驗室，儀器設備，和相關實驗技術人員。由于以上這些因素，臨床醫生從事基礎科研難度非常大。但是目前中國大多數醫院對臨床醫生職稱升遷，特別是高級職稱，一般會有基礎科研成果的要求，如文章和國家級科研基金。因此客觀的講，這樣的評審標準有點強人所難，需要有所調整或改變。臨床醫生如何參與科研工作？在明確這三種不同類別的科研工作之后，我們就可以討論什么樣的臨床醫生需要如何參與科研工作。對于在社區醫院或者是一些主要治療常見疾病的二級醫院工作的醫生，我覺得她/他們參與第一個類別科研工作就足夠了。通過定期課堂培訓，有指導的文獻閱讀，或者參加科研講座，讓她/他們了解最新的疾病診斷和治療方法，疾病機制科研進展，針對各類疾病的新藥開發，或者是新型醫療器械的進展，從而幫助她/他們提高對常見病的診斷和治療的效果。對在國內三甲醫院，特別是在針對疑難雜癥的專科醫院工作的醫生，或者是擔負醫學院學生或醫院住院醫教學任務的醫生，我覺得她/他們有必要參與一些臨床方面的科研工作。首先臨床科研工作與她/他們的本職工作緊密相關，而且她/他們都經過嚴格的臨床培訓，大部分臨床科研在工作中就可以完成。所以參與這一類臨床科研對醫生深入了解疾病機理，從而改進治療方案有非常重要的意義。另外這些臨床研究的結果也都可以發表在很多專業的臨床醫學雜志上，從而面向全世界分享你的科研成果，造福人類。比如這兩年的新冠疫情中，有大量的關于新冠致病機理和治療的科研結果發表，其中許多臨床類的研究都是由臨床醫生完成的，對新冠的預防和治療起到了非常大的促進作用。對那些專攻疑難雜癥或者是罕見病的臨床醫生來講，我覺得在條件允許的情況下做一些基礎科研也是非常有必要的。當然做基礎科研可以有各種參與方式。如果某些醫生自己有過一定的基礎科研訓練，她/他們可以獨立成立科研團隊從事和她/他們專業相關疾病的基礎研究。因為擁有豐富的臨床經驗，她/他們的研究會更接近臨床治療，所以是一般專門從事基礎科研的研究者所無法完成的。另一種方式是和做基礎科研的科學家進行合作，由醫生們提出與疾病治療緊密相關的研究方向和具體問題，而由掌握基礎科研技術的專家學者帶領她/他們的科研團隊進行研究。比如在我工作的約翰斯霍普金斯大學醫學院骨外科系，2005年把我招進系里的當時的系副主任，Dr.ThomasBrushart,就是我們系里唯一一個既從事基礎科研也從事臨床手術的醫生。他的手術專項是手外科，做很多胳膊或手部損傷后的骨組織的外科手術治療。因為一般在骨損傷的同時也包括神經纖維的斷裂，從而導致感覺或運動功能的喪失，所以他也做很多外周神經損傷后的手術修復。因此他的基礎科研方向就是關于外周神經損傷后如何促進神經再生與功能恢復。而我們系其他的絕大多數的骨外科醫生主要是從事臨床方面的科研。她/他們也都在住院醫或專科培訓醫生的幫助下做了很多高質量的科研，很多結果寫成文章發表在了高水平的科研雜志上。同時她/他們也和我們系一些做基礎科研的教授進行合作，開發針對對某些骨科疾病的新型治療方案。美國醫學院臨床教授職稱晉升由于從未在國內工作過，所以我對國內醫院醫生職稱升遷的情況大都是道聽途說。因此這里僅以我現在工作的美國醫學院的情況做一些簡單的介紹。在約翰斯霍普金斯大學醫學院，所有的臨床教授和做基礎科研的教授都是在同一個評審委員會里面進行評審。從助理教授到副教授有一個專門的晉升評審委員會，評審委員既有副教授，也有正教授。同樣，從副教授到終身正教授有另外一個專門的晉升評審委員會，所有的委員都必須是正教授。雖然基礎科研教授和臨床教授都在同一個評審委員會評審，針對她/他們的評審標準是不同的。比如對像我這種做基礎科研的教授，最基本，最重要的標準就是你發表的文章，你在領域內的學術地位，以及你所拿到的科研經費。具體來說就是你到底發表了多少文章，你的引用因子，現在就依照谷歌學術網站上的hindex；另一個就是你到底拿到了多少科研經費；你的學術地位會通過同行評議的方式進行評審。晉升評審委員會一般會向全世界你所在領域內的專家，包括你認識的或者你不認識的，去信征求他們給你寫的推薦信。在所有評審材料完整后，評審委員會綜合考慮所有因素，通過討論和投票來決定是否你有資格晉升。對于做臨床的教授，針對她/他們的評審標準也包括發表的科研文章，既可以是臨床研究，也可以是基礎研究（各個臨床專業會有很大差別）。但對科研經費的要求并非必需，尤其是各類外科手術專業。晉升評審委員會更加偏重對臨床水平的考量，比如你有沒有發明過新型獨特的治療手段，有沒有參與新藥開發中的臨床實驗，有沒有被別的醫院邀請去做專家會診，是否是治療某一類疑難雜癥的知名專家，有沒有在某些醫療的學術機構擔擔任領導職務，等等。在這樣的標準下，臨床教授的職稱升遷并不一定需要做基礎科研，但是還是需要顯示他們臨床水平的臨床科研成果。總而言之，我認為臨床醫生需要參與科研，但參與的時間和科研方式可以因人而異。在當前科學技術快速發展，大數據，人工智能廣泛應用的環境下，作為臨床醫生必須與時俱進，才能更好的為病人服務，增進人類健康和社會進步。本文由培訓無憂網優路教育專屬課程顧問整理發布。更多臨床醫師培訓課程歡迎關注培訓無憂網臨床醫師培訓頻道或添加老師微信：15033336050...

2021-12-27點擊量：4809

10月28日，國家藥監局發布了《關于修訂唑來膦酸注射劑說明書的公告（2021年第128號）》（以下簡稱《公告》）。據《公告》顯示，根據藥品不良反應評估結果，為進一步保障公眾用藥安全，國家藥監局決定對唑來膦酸注射劑說明書的內容進行統一修訂。圖源：國家藥監局官網注射用唑來膦酸、唑來膦酸注射液（1ml:1mg，4ml:4mg）【不良反應】●唑來膦酸的不良反應與其他雙膦酸鹽類藥物報告的不良反應相似，約在1/3患者中出現。●最常見的不良反應是流感樣癥狀（約9%），包括骨痛（9.1%）、發熱（7.2%）、疲乏（4.1%）、寒戰（2.9%）、關節痛和肌痛（約3%）、關節炎及繼發的關節腫脹。這些反應通常發生于給藥后3天內，為急性期反應，且通常在幾天內緩解。●尿鈣分泌減少常伴有不需要治療的無癥狀血漿磷酸鹽水平降低（約20%的患者）。約3%的患者會出現無癥狀的低鈣血癥。●已經有報道，在靜脈輸注唑來膦酸后會出現胃腸道反應，如惡心（5.8%）和嘔吐（2.6%）。小于1%的患者在輸液部位發生偶然性的局部反應，如發紅或腫脹和/或疼痛。●在約1.5%使用唑來膦酸4mg治療的患者中報告有厭食。●觀察到少量皮疹或瘙癢病例（低于1%）。●與其他雙膦酸鹽類藥物一樣，在大約1%的患者中報告有結膜炎的癥狀。根據安慰劑對照研究的綜合性分析，唑來膦酸4mg治療組的患者中約有5.2%的患者報告了重度貧血（Hb＜8.0g/dl），而安慰劑組中只有4.2%。臨床試驗中的藥物不良反應按MedDRA系統器官分類列表如下。在各系統器官分類中，藥物不良反應按頻率分級，最常見的在先。采用下列發生率評估：很常見：≥10%；常見：≥1%和＜10%；不常見：≥0.1%和＜1%；罕見：≥0.01%和＜0.1%；非常罕見：＜0.01%。血液和淋巴系統常見：貧血不常見：血小板減少、白細胞減少癥罕見：全血細胞減少免疫系統不常見：過敏反應罕見：血管神經性水腫神經系統常見：頭痛、感覺錯亂不常見：頭暈、味覺障礙、感覺遲鈍、感覺過敏和震顫非常罕見：驚厥、感覺遲鈍和抽搐（繼發于低鈣血癥）精神障礙常見：睡眠失調不常見：焦慮罕見：精神混亂狀態眼部常見：結膜炎不常見：視力模糊罕見：葡萄膜炎胃腸道常見：惡心、嘔吐、食欲減退、便秘不常見：腹瀉、腹痛、消化不良、口腔炎、口干呼吸系統、胸部和縱膈不常見：呼吸困難、咳嗽罕見：間質性肺疾病（ILD）皮膚和皮下組織常見：多汗癥不常見：瘙癢癥、皮疹（包括紅斑狀和斑點狀皮疹）肌肉骨骼和結締組織常見：骨痛、肌痛、關節痛、全身性疼痛、關節僵直不常見：頜骨骨壞死（ONJ）、肌肉痙攣心臟罕見：心動過緩，心律失常（繼發于低鈣血癥）血管常見：高血壓不常見：低血壓腎臟及泌尿系統常見：腎功能損害不常見：急性腎功能衰竭、血尿、蛋白尿罕見：獲得性范可尼綜合征全身性疾病和給藥部位反應常見：急性期反應、發熱、流感樣癥狀（包括疲勞、寒戰、不適感和面部潮紅）、外周水腫、乏力不常見：注射部位反應（包括疼痛、刺激、紅腫、硬結）、胸痛、體重增加罕見：關節炎和急性期反應關節腫脹實驗室檢查異常很常見：低磷血癥常見：血肌酐和血尿素氨升高、低鈣血癥不常見：低鎂血癥、低鉀血癥罕見：高鉀血癥、高鈉血癥來自自發性報告和文獻病例的不良反應（頻率未知）通過自發性報告和文獻病例檢索，唑來膦酸上市后有以下不良反應報告。由于這些反應是自愿報告的，報告來自人數不確定的人群，且原因混雜，因此不能可靠地評價這些事件的發生率（因此歸類為“未知”）或者建立與藥物暴露量的因果關系。免疫系統：過敏反應/休克神經系統：嗜睡眼部：表層鞏膜炎、鞏膜炎和眼眶炎癥心臟：心房顫動血管：低血壓導致暈厥或循環衰竭，主要是在有潛在危險因素的患者中呼吸系統、胸部和縱膈：支氣管痙攣皮膚和皮下組織：蕁麻疹肌肉骨骼和結締組織：嚴重和偶然失能性骨骼、關節和/或肌肉疼痛，頜骨骨壞死，非典型轉子下和股骨干骨折腎臟及泌尿系統：急性腎損傷特定的不良反應腎功能損傷唑來膦酸與腎功能損傷的報道有關。在對晚期惡性腫瘤骨轉移患者進行的預防骨相關事件的唑來膦酸注冊臨床試驗的安全性數據的匯集分析中，懷疑與唑來膦酸（不良反應）有關的腎功能損傷不良事件的頻率如下：多發性骨髓瘤（3.2%）、前列腺癌（3.1%）、乳腺癌（4.3%）、肺癌和其他實體瘤（3.2%）。可能會增加腎功能惡化可能性的因素包括脫水、已存在的腎損傷、唑來膦酸或其他雙膦酸鹽類藥物的多療程使用、合并使用對腎臟有害的醫藥產品或使用比目前推薦時間更短的輸注時間。在首劑或單劑量的唑來膦酸給藥的患者中，有腎功能惡化，進展至腎衰竭和需要透析的報道。骨壞死雙膦酸鹽類藥物（包括唑來膦酸）用藥患者中有骨壞死病例報告（主要是頜骨，但也有其他解剖部位包括髖部、股骨和外耳道的報告），大多數此類患者伴有包括骨髓炎在內的局部感染癥狀。這些病例主要發生在拔牙或其他口腔外科治療后。頜骨骨壞死的發生有多種危險因素存在，包括癌癥疾病本身、合并治療（如化療、抗血管生成藥物、放射治療和皮質激素藥物）與并發癥（如貧血、凝血疾病、感染、已存在的口腔疾病）。治療過程中應盡量避免口腔外科治療以免恢復期延長。數據表明，某些腫瘤（晚期乳腺癌、多發性骨髓瘤）的頜骨骨壞死發生率更高。非典型股骨骨折雙膦酸鹽類藥物用藥患者中有罕見的非典型轉子下和股骨干骨折報告。急性期反應這一不良反應由一系列癥狀組成，包括發熱、疲乏、骨痛、寒戰、流感樣癥狀和關節炎及繼發的關節腫脹。發生時間常在唑來膦酸輸注后3天內，這些癥狀通常在幾天內緩解。安全性特征總結在批準的適應癥中，接受唑來膦酸治療的患者所報告的最嚴重的不良反應是：過敏性反應、眼部不良事件、頜骨骨壞死、非典型股骨骨折、心房顫動、腎功能損傷、急性期反應和低鈣血癥。唑來膦酸注射液（100ml:4mg）、注射用唑來膦酸濃溶液【不良反應】●“來自自發性報告和文獻病例的不良反應（頻率未知）”下應包括：肌肉骨骼和結締組織疾病：頜骨骨壞死腎臟和泌尿系統疾病：急性腎損傷●“特定的不良反應”下應包括：非典型股骨骨折雙膦酸鹽類藥物用藥患者中有罕見的非典型轉子下和股骨干骨折報告。唑來膦酸注射液（100ml:5mg）【不良反應】上市后經驗●肌肉骨骼和結締組織疾病：非典型轉子下和股骨干骨折本文由培訓無憂網優路教育專屬課程顧問整理發布。更多臨床醫師培訓課程歡迎關注培訓無憂網臨床醫師培訓頻道或添加老師微信：15033336050...

2021-12-27點擊量：4437

相信復習考試的同學，一定十分關注筆試的分值分布，為此丁香醫考為大家整理了相關內容，希望對大家有所幫助。臨床執業醫師筆試分值分布基礎醫學分值分布1.近年新設置解剖學和病理生理學，刪除了與臨床醫學綜合中重合部分。2.其他學科內容根據各學科的發展特點和知識更新，對考核內容進行了增刪、修改。3.生理學：新增緒論一節。4.微生物學：刪除了“棒狀桿菌屬”、“諾卡菌屬”2節；將“亞病毒”改為“朊粒”。5.病理學：增加了“乳腺增生性病變”、“葡萄胎、侵襲性葡萄胎及絨毛膜癌”、“子宮平滑肌瘤”、“前列腺增生癥、前列腺癌”相關內容；刪除第13節“免疫性疾病”。6.藥理學：主要增加了“子宮平滑肌興奮藥”1節，將“鈣拮抗劑”改為“鈣通道阻滯劑”。醫學人文1.醫學倫理學增加了指導原則、臨床診療的倫理決策、醫學倫理委員會及醫學倫理審查、基因診療的倫理原則、醫學道德教育。2.衛生法規增加了衛生法的概念、分類和作用，形式、效力和解釋，守法、執法和司法；刪除了衛生法規中部分過時的內容；修改了個別要點的劃分和表述。3.醫學心理學增加了部分常用內容。預防醫學綜合1.注重推進健康促進，關注特殊人群的健康，在合理營養指導中增加兒童營養和素食人群營養；2.補充全球衛生與健康中國的相關內容。臨床醫學綜合1.將各系統、疾病中涉及的解剖學、病理生理學內容，統一放在基礎醫學綜合中的解剖學和病理生理學學科中考查。2.根據疾病譜的變化，主要考查臨床常見病和多發病，增加疾病12種，刪減疾病7種。加大對疾病發病原因、發病機制到預防的考核，進一步體現基礎與臨床的結合。3.部分疾病重新歸類，及時更新疾病名稱，規范醫學用語。筆試考試倒計時30天，同學們不要等技能出成績了再去復習筆試部分，現在的每一天都很珍貴，考完技能就要直接開始備考，不要浪費時間。本文由培訓無憂網優路教育專屬課程顧問整理發布。更多臨床醫師培訓課程歡迎關注培訓無憂網臨床醫師培訓頻道或添加老師微信：15033336050...

2021-12-27點擊量：4608

7月初，2021年全國住院醫師規范化培訓結業理論考核成績發榜，又一批經過系統、規范、嚴格培訓合格后的臨床醫師走向工作崗位。近年來，在國家衛生健康委帶領下，在有關部門大力支持下，全行業攜手努力，我國的住院醫師規范化培訓工作取得了歷史性成就，累計招收培訓了71萬名住院醫師，已有31萬人通過結業考核順利取得培訓合格證書。培養高水平的醫學人才，守護百姓健康，建立住院醫師規范化培訓制度是必由之路。在歐美，臨床醫師的培養均是在接受較長學制院校教育的基礎上，再接受一定年限的住院醫師培訓、專科醫師培訓等畢業后醫學教育。這一套培養體系是為醫學畢業生成長為合格臨床醫師而建立的。醫學教育是職業教育，本著對生命健康負責的態度，國內外對臨床醫師的培養目標都是一致的，即堅持“出口從嚴”的原則，通過嚴格的考核，培養出能夠安全有效、獨立規范地處理臨床常見多發疾病的臨床醫師。在近期關于結業考核話題的評論中，筆者看到了一句發人深省的話：“住培結業考核如果可以補考，患者生命的救治過程可以補考嗎？”醫學是一門嚴謹的科學，又是一門實踐性很強的學科。為醫者，操患者生死之刀，萬不可拿病人生命當兒戲。醫術不精湛，臨床實踐技能水平不高，在實際的診療過程中，就有可能釀成大錯，對患者健康造成嚴重的危害。作為一名合格的住院醫師，應當具備扎實的理論基礎，并在規培基地帶教老師的指導下，加強臨床實踐技能的訓練，有針對性提高在臨床工作中發現問題、分析問題和解決問題的能力，使自己勝任臨床工作。目前，我國住培制度仍處于發展階段，在實施過程中出現一些問題和矛盾是不可避免的。解決問題的根本之道，就是堅定地向著更加成熟完善的方向發展：使這一制度不斷完善健全臨床醫師的培養培訓制度和體系，以問題和需求為導向，以崗位勝任力為核心，加強醫教協同，加強培訓基地建設，嚴格過程考核和結業考核，實現培訓質量的同質化。只有這樣，才能全面提高醫學人才培養質量，為推進健康中國建設、保障人民健康提供強有力的人才保障。本文由培訓無憂網優路教育專屬課程顧問整理發布。更多臨床醫師培訓課程歡迎關注培訓無憂網臨床醫師培訓頻道或添加老師微信：15033336050...

2021-12-27點擊量：4849

提高臨床研究質量，產出高水平、規范化的臨床研究成果是很多醫生面臨的挑戰。提出創新性的臨床研究問題是開展高質量臨床研究的前提。關于如何創新性的選擇研究問題，小咖整理了醫咖會合作伙伴李楠博士（北京大學第三醫院臨床流行病學研究中心）的一場講座：《臨床醫生如何創新性的選擇研究問題》，希望能為你的臨床研究選題提供一些幫助。貼近現實，提供橋梁案例1：發現證據與臨床的距離前列腺癌患者的標準治療方案是阿比特龍+強的松/強的松龍（AAP）。針對骨轉移、有癥狀的前列腺癌患者，有證據表明AAP加用鐳-223能改善預后。那對于無癥狀的早期前列腺癌骨轉移患者，加用鐳-223是否有益呢？2019年，Lancet發表的一篇RCT想要回答上述問題。該研究的PICOS如下：P--骨轉移、無癥狀的前列腺癌患者；I--AAP+鐳-223；C--AAP+安慰劑；O--OS、SSE；S--RCT。結果顯示，對于無癥狀的早期前列腺癌骨轉移患者，AAP加用鐳-223無效，而且增加骨折風險。該RCT的結論可靠，證據可信。但對于臨床醫生而言，結論對臨床適用嗎？RCT中的給藥方式與臨床不同對于AAP+鐳-223的聯合治療，RCT中的給藥方式與臨床有所不同。在RCT中，AAP和鐳-223是同時給藥，而在臨床中，很少會對患者同時給藥。臨床中通常先給一段時間的AAP，患者耐受后，再給鐳-223，或者先給一段時間的鐳-223，患者耐受后，再給AAP。上面的文章僅證明了同時給藥相比不聯合給藥的療效，但缺乏不同時給藥的情況。從證據到臨床實踐：尚存問題證據和臨床應用之間是存在鴻溝的，尤其是RCT，因為研究設計過于理想化，人群太窄，證據到臨床實踐的鴻溝更大。以上面的研究為例，從證據到臨床實踐，尚存在很多問題：臨床實踐中不同時給藥的普遍性如何？不同時給藥，是否影響鐳-223的效果？骨保護劑能否降低骨折風險？此時，研究者提出了預后研究的框架（PIFOT）[1]：P--骨轉移、無癥狀的前列腺癌患者；I--抗雄激素藥物+鐳-223；F--同期or非同期（30天），骨保護劑or不干預，阿比特龍or恩雜魯胺；O--OS、SSE、骨折；S--回顧性隊列研究。影響因素包括是否同期給藥，是否使用骨保護劑，使用阿比特龍還是恩雜魯胺。真實世界研究的橋接作用上述研究的研究者先回顧了既往數據，證明非同期用藥占多數；然后針對不同用藥組合進行了分析，證明各種組合的OS差異不大。實際上，該研究沒有回答任何新的問題，但確實為臨床醫生提供了重要證據，即雖然RCT和臨床中的應用場景不同，但均顯示加用鐳-223無效。此外，研究還發現，臨床中骨保護劑使用不積極。如果使用骨保護劑，可以有效降低SSE風險和骨折風險。該研究提供了兩個重要的結論：第一，無論用藥組合如何，鐳-223均無效。第二，使用骨保護劑可以解決鐳-223的安全性問題上面的這項研究并未重新開展一個大規模的真實世界研究，而是采用巧妙的辦法，發現、驗證RCT證據與現實的差異，補充證據遺留的問題，作為橋梁幫助RCT證據與現有的臨床場景建立連接。開展真實世界研究，是為了要摧毀或者替代傳統證據嗎？并不然，我們可以根據現有數據進行小型研究，成為RCT的補充和橋梁。分解科學問題，明確研究要素案例1Micra心臟起搏器是國際關注的熱點，最容易想到的科學問題是：Micra植入的安全性、成功率是否與現有器械相當？很多人進行研究時，普遍想要進行RCT證明其有效性，或者進行隊列研究，反而忽視了研究的關鍵、核心的科學問題是什么。鑒于器械昂貴的成本，進行RCT很不現實。下圖的文章是Micra上市進行的研究，也只是一項國際多中心的單臂臨床試驗。當臨床醫生想要進行Micra相關研究時，如何尋找科學問題呢？為了尋找創新的科學問題，研究者可以制作思維導圖。針對Micra植入，分析PIFOT或PICOS。PIFOT包括應用人群、干預方式、效應修飾因素、結局指標和結局評價時間，具體如下圖所示。案例2下圖中的文章主要研究年齡是否會影響Micra植入的效果。文章抓住年齡作為主要特點，研究人群為年齡≥90的需要植入起搏器的老年人，進行隊列研究，結論是高齡患者植入Micra有效。該研究的PIFOT為：P--需植入起搏器的患者；I--植入Micro；F--≥90歲/＜90歲；O--成功/時長/生存；T--12個月；S--回顧性隊列。案例3下圖文章重點研究的是：Micra效果很好，但臨床醫生卻使用不多，哪些因素決定了Micra的使用呢？該研究的PIFOT為：P--需植入起搏器的患者；I/F--年齡、性別、BMI、心功能...;O--起搏器類型；S--橫斷面研究。如何獲取研究資源？1、現有常規數據可基于臨床資料/團隊已有數據進行小規模、探索性研究，將臨床經驗轉化為初步證據，或為現有證據提供連接臨床的橋梁。2、結合參研數據結合已有的高質量研究數據（團隊已有數據/參與他人研究的數據），實現更高等級的證據產出，發揮獨特數據資源的優勢。3、自建專病隊列抓住優勢病種資源，抓住特有干預措施治療后的患者，構建專病隊列。重點是做好頂層設計：厘清潛在科學問題，事先構建指標體系。本文由培訓無憂網優路教育專屬課程顧問整理發布。更多臨床醫師培訓課程歡迎關注培訓無憂網臨床醫師培訓頻道或添加老師微信：15033336050...

2021-12-27點擊量：4577

一、摘要：褪黑素，作為一種內源性激素，在腫瘤中發揮著重要的作用。除了在調節晝夜節律，睡眠和神經內分泌之外，褪黑素在多個生存相關通路發揮功能。然而，腫瘤中褪黑素調控機制尚不清楚。作者在33個癌癥中對褪黑素調控子進行了綜合表征。通過基因組，轉錄組，蛋白組，表觀組學數據聯合非編碼RNA和藥物基因組數據揭示了褪黑素調控子的基因組改變和臨床特征，識別了潛在靶向褪黑素調控子的藥物。為腫瘤臨床治療提供了一種新的可能。二、材料方法：GTEx正常組織表達數據；TCGAmRNA/miRNA,methylation,SNV,CNV,clinical數據；TCPA蛋白數據；GDSC藥物敏感性數據Pathwayscore；network；subtype三、結果：1.褪黑素調控子基因集表達和亞型分析2.褪黑素調控子體細胞突變3.褪黑素調控子拷貝數變異4.褪黑素調控子甲基化分析5.miRNA調控分析6.通路活性分析7.藥物敏感性分析總結：文章主要基于TCGA33個癌癥的數據，從表達、突變、甲基化、miRNA、蛋白和藥物敏感性層面，對褪黑素調控子進行了系統刻畫和分析，最終構成了這篇13分的研究。有兩個點值得思考，一是純生信的文章有難度但是也有潛力；二是，分析一個基因集合也沒有那么不堪。總體上還是不難的，畢竟沒有特別復雜的算法，結合具有研究價值的基因set，例如前段時間的吞噬作用調控子，相信水平不會低。本文由培訓無憂網優路教育專屬課程顧問整理發布。更多臨床醫師培訓課程歡迎關注培訓無憂網臨床醫師培訓頻道或添加老師微信：15033336050...

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1.一般在服毒后幾小時內洗胃最有效【4-6小時內】。2.重金屬中毒時解毒藥效果最好的是【二巰丁二鈉】。3.搶救巴比妥類中毒所致呼吸衰竭的首要措施是【保持呼吸道通暢，人工輔助呼吸】。4.銀環蛇咬傷致死主要原因【呼吸衰竭】。5.毒蛇咬傷最有效的早期治療方法【單價抗蛇毒血清】。6.毒蛇咬傷最有效的局部早期處理是【胰蛋白酶局部注射或套封】。7.【肉毒桿菌食物中毒】以神經系統癥狀為主要臨床表現，且病死率高。8.對溺水所致呼吸心跳驟停者，其緊急處理措施是【人工呼吸和胸外心臟按壓】。9.重度哮喘時，應采取的措施有吸氧，改善通氣、支氣管解痙、控制感染、糾正水和電解質平衡失調，應用糖皮質激素。10.重度哮喘是指嚴重哮喘發作至少持續時間是【24小時以上】。11.重度哮喘時，每日氨茶堿靜脈滴注的劑量不宜超過【1.5g】。12.重度支氣管哮喘，一般搶救措施是靜脈滴注氨茶堿，靜脈滴注糖皮質激素，氧氣吸入，靜脈補充液體。13.支氣管哮喘發作期禁用【嗎啡】。14.支氣管哮喘的臨床特征是【反復發作陣發性呼氣性呼吸困難】。15.急性肺膿腫的治療原則【積極抗感染，輔以體位引流】。16.急性原發性肺膿腫特征性的臨床表現是【大量膿臭痰】。17.肺結核小量咯血（痰中帶血絲）的處理是【安靜休息，消除緊張情緒】。18.搶救大咯血窒息時，最關鍵的措施是【立即采用解除呼吸道梗阻的措施】。19.肺結核大咯血，最危險的并發癥是【窒息】。20.浸潤型肺結核大咯血采取【患側臥位】。21.慢性支氣管炎急性發作期治療最主要的措施是【控制感染】。22.突然發作的吸氣性呼吸困難，臨床上最常見于【氣管內異物或梗阻】。23.最易發生呼吸衰竭的是【阻塞性肺氣腫】。24.高血壓患者發生心力衰竭的最早癥狀是【勞力性呼吸困難】。25.診斷急性肺水腫，最有特征意義的表現是【嚴重呼吸困難伴粉紅色泡沫痰】。26.診斷右心功能不全時，最可靠的體征是【頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性】。27.呼吸困難最常見于【左心功能不全】。28.產生急性肺水腫時，宜用嗎啡的情況是【急性心肌梗死伴持續疼痛】。29.心源性哮喘與支氣管哮喘主要不同點是【心臟擴大伴奔馬律】。30.心功能不全最早的體征是【舒張期奔馬律】。31.左心衰最嚴重的表現是【肺水腫】。32.右心衰竭的主要臨床表現是【體循環靜脈淤血及水腫】。33.急性肺水腫最有特征性的表現是【咯大量粉紅色泡沫痰】。34.產生左心衰竭的臨床表現，主要是【肺淤血、肺水腫】。35.呼吸困難最早出現于【左心衰竭】36.室上性心動過速最多發生于【無器質性心臟病】。37.用刺激迷走神經的方法，可以糾正的心律失常是【陣發性室上性心動過速】。38.預激綜合征最常伴發【上性心動過速】。39.預激綜合征最主要的特征是【QRS波群開始部粗鈍】。40.診斷室速最有力的心電圖證據是【出現心室奪獲或室性融合波】。41.表現為心動過緩-心動過速綜合征的患者，最好選用【安裝按需型人工心臟起搏器】。42.室速伴嚴重血流動力學障礙時，終止發作首選措施是【電復律】。43.Ⅲ度房室傳導阻滯伴短陣室性心動過速，首選【心室起搏】。44.左右束支阻滯，治療應選用【安置心臟起搏器】。45.最易引起阿-斯綜合征的是【Ⅲ度房室傳導阻滯】。46.房顫發生后易引起的合并癥是【體循環動脈栓塞】。47.二尖瓣狹窄早期大咯血的原因是【支氣管靜脈破裂】。48.風心病二尖瓣狹窄發生房顫后，常見的并發癥是【動脈栓塞】。49.鑒別腎盂腎炎和下尿路感染最有意義的是【尿中白細胞管型】。50.二尖瓣狹窄合并房顫，心室率120次/分，首選治療是【西地蘭控制心室率】。51.心絞痛及昏厥常見于【主動脈瓣狹窄】。52.二尖瓣狹窄竇性心律由于過勞而發生急性肺水腫，最恰當的治療是【速尿】。53.二尖瓣狹窄引起肺水腫的原因主要是【左室衰竭】。54.風濕性心臟瓣膜病致死的主要原因是【心力衰竭】。55.二尖瓣狹窄最早出現的癥狀是【勞力性呼吸困難】。56.洋地黃中毒伴緩慢性心律失常時選用【阿托品】。57.洋地黃中毒所致的室性早搏，治療應首選【苯妥英鈉】。58.洋地黃中毒常見的心電圖表現是【室性早搏二聯律】。59.心力衰竭引起的室性早搏，未經藥物治療應首選【洋地黃】。60.急性心肌梗死并發心源性休克的主要原因是【心排血量急劇降低】。61.急性心肌梗死早期（24小時內）死亡主要原因是【心律失常】。62.急性心肌梗死時緩解疼痛宜用【嗎啡】。63.硝酸甘油緩解心絞痛主要是由于【直接擴張冠狀動脈】。64.急性心肌梗死患者心電監護示“室顫”，立即進行搶救，第一步應行【非同步直流電除顫】。65.蛛網膜下腔出血最可靠的診斷依據是【均勻血性腦脊液】。66.蛛網膜下腔出血急性期的治療選用【尼莫地平】。67.腦血栓形成最常見的病因是【腦動脈粥樣硬化】。68.腦梗死急性期主張不用血管擴張藥，是因為可引起【腦內盜血現象】。69.腦血栓形成治療應選用【低分子右旋糖酐】。70.在急性腦血管病中，起病最急的是【腦栓塞】。71.造成癲癇的常見原因產傷顱內腫瘤【腦炎腦囊蟲病】。72.癲癇持續狀態是指【全面性強直-陳攣性發作頻繁出現，間歇期仍意識不清】。73.全面性強直-陣攣性發作時，首先要【注意呼吸道通暢】。74.治療敵敵畏急性中毒的膽堿酯酶復能劑是【雙復磷】。75.有機磷農藥中毒所致的呼吸肌癱瘓應選用【解磷定】。76.急性有機磷農藥中毒發生肺水腫時，首要搶救措施是【靜注阿托品】。77.急性有機磷農藥中毒死因，最主要【呼吸衰竭】。78.急性一氧化碳中毒時，首要的治療方法【氧氣療法】。79.下肢遠端嚴重活動性出血時，止血帶最合適扎的部位是【大腿中1/3】。80.四肢開放性損傷合并大血管損傷使用止血帶時，連續阻斷血流時間不得超過：【60分鐘】。81.在創傷急救止血時，常用的止血方法有：【指壓止血法，壓迫包扎法，止血帶止血法，加墊屈肢止血法】。82.創傷性窒息的特征是【面部、眼結膜、上胸部淤血】。83.胸部外傷后，胸壁軟化，主要病理生理紊亂為：【二氧化碳儲留，缺氧】。84.開放性氣胸的急救，首先要：【迅速封閉胸壁創口】。85.嚴重多根多處肋骨骨折的緊急處理是【胸壁加壓包扎】。86.張力性氣胸急救措施為：【粗針頭排氣減壓】。87.外傷性血胸簡便而又可靠的診斷方法是：【胸腔穿刺】。88.前胸刀刺傷、休克、頸靜脈怒張，首先應考慮【心包填塞】。89.腹腔損傷行腹腔穿刺，抽出不凝血液，應診斷為【實質性臟器破裂】。90.腹部外傷合并出血性休克時，主要的處理原則是【在積極治療休克的同時手術探查止血】。91.胃穿孔的X線檢查所見為【膈下游離氣體】。92.急性闌尾炎臨床癥狀發生的順序一般是【先上腹痛，后惡心或嘔吐，再右下腹痛】。93.單純性闌尾炎的腹痛性質是【隱痛或鈍痛】。94.急性壞疽性闌尾炎，當闌尾壁全層壞疽后，腹痛性質是【持續性脹痛】。95.急性闌尾炎，當腹痛尚未轉移到右下腹前，在診斷上具有重要意義的是【壓痛已固定在右下腹】。96.高位小腸梗阻除腹痛外，主要癥狀是【嘔吐】。97.膽管結石急性發作和急性膽管炎典型的三聯征是【突發劍突下偏右陣發性絞痛、畏寒發熱、黃疸】。98.急性胰腺炎時，血淀粉酶升高的規律為【發病后3～12小時升高，24～48小時達高峰】。99.哪種腎外傷最常出現血尿【腎裂傷】。100.顱內壓增高的三聯征是【頭痛、嘔吐、視乳頭水腫】。101.急性枕骨大孔疝與小腦幕裂孔疝最主要的區別是【劇烈頭痛】。102.診斷心跳驟停迅速可靠的指標是【大動脈搏動消失】。103.心跳停止時間是指【循環停止到重建人工循環的時間】。104.復蘇處理要爭分奪秒，最主要的目的是【為迅速恢復腦的血液循環】。105.一旦確診為心跳驟停，必須爭取在幾分鐘內重建呼吸和循環【4～6分鐘】。106.胸外電擊除顫時，電極板安放的位置應在【右第二肋間前胸壁，心尖區或心尖區后胸壁】。107.心跳復蘇后，最容易出現的繼發性病理改變是【腦缺氧性損害】。108.全身骨與關節結核中發病率最高的是【脊柱結核】。109.診斷感染性心內膜炎的最重要方法是【血培養】。110.搶救由心室顫動引起的心臟驟停時，最有效的方法是【非同步電擊復律】。111.發現早期直腸Ca最有意義的方法是【直腸鏡】。112.最常見的子宮肌瘤變性是【玻璃樣變】。113.腎病綜合征最基本的表現是【尿蛋白大于3.5g/24h】。114.確診腫瘤最可靠的方法是【病理學檢查】。115.法魯四聯征最早且主要的表現是【青紫】。116.對原發性慢性腎上腺皮質功能減退癥的診斷最有意義的血檢結果是【皮質醇下降】。117.復蘇后治療，保證一切復蘇措施奏效最重要的是【腦復蘇】。118.引起牙周膿腫最常見的病原菌是【甲型溶血性鏈球菌】。119.體內CO2分壓最高的部位是【組織液】。120.易位型21－三體綜合征最常見的核型是〔46，XY，-14，+t【14q21q】〕。121.洋地黃中毒最常見的心電圖表現是【室性期前收縮】。122.鑒別水腫型和出血壞死型胰腺炎最有價值的是【Cullen征】。123.預防手術后肺不張最主要的措施是【多翻身多做深呼吸，鼓勵咳嗽】。124.最常見的卵巢腫瘤并發癥是【蒂扭轉】。125.急性白血病引起貧血最重要的原因是【紅系增殖受白血病細胞的干擾】。126.急性心肌梗死早期最重要的治療措施是【心肌灌注】。127.結腸癌最早出現的臨床癥狀是【排便習慣和糞便性狀的改變】。128.導致闌尾穿孔最主要的因素是【闌尾腔阻塞】。129.最先提出“不傷害原則”的西方醫學家是【希波克拉底】。130.最常見的女性生殖器結核是【輸卵管結核】。131.偏盲型視野缺損最常見于【垂體腺瘤鞍上發展】。132.胃潰瘍最常見的位置是【胃竇小彎側】。133.對霍奇金淋巴瘤最具診斷意義的細胞是【R-S細胞】。134.右心衰竭患者最有診斷意義的體征是【胸骨左緣3～4肋間聞及舒張期奔馬律】。135.傷寒最嚴重的并發癥是【腸穿孔】。136.血漿蛋白質中含量最多的是【清蛋白】。137.后縱隔腫瘤最常見的是【神經源性腫瘤】。138.深靜脈血栓形成最常見于【下肢深靜脈】。139.正態分布的數值變量資料，描述離散趨勢的指標最好選用【標準差】。140.對慢性疾病進行現況調查，最適宜計算的指標是【患病率】。141.大腸癌診斷和術后監測最有意義的腫瘤標志物是【CEA】。142.右側結腸癌最多見的大體形態是【腫塊型】。143.胃竇部潰瘍的最佳手術方式是【胃大部切除胃十二指腸吻合術】。144.燒傷最常見的死亡原因是【休克】。145.急性感染性心內膜炎最常見的致病菌是【金黃色葡萄球菌】。146.在感染過程中的5種表現中所占比例最低但最易識別的是【顯性感染】。147.了解子宮內膜周期性變化最可靠的診斷依據是【診斷性刮宮】。148.難以鑒別的腎癌和腎囊腫最可靠的鑒別方法是【腎動脈造影】。149.肌肉中最主要的脫氨基方式是【嘌呤核苷酸循環】。150.醫學倫理學中最古老、最有生命力的醫德范疇是【醫療保密】。151.最有助于診Crohn病的病理改變是【非干酪性肉芽腫】。152.誘發DIC最常見的病因為【革蘭氏陰性細菌感染】。153.卵巢上皮癌患者血清CA125檢測值最具有特異性意義的是【漿液性腺癌】。154.老年心力衰竭患者癥狀加重的最常見的誘因是【呼吸道感染】。155.心肌梗死24小時內并發急性左心衰時，最不宜用【洋地黃】。156.腺垂體功能減退癥最常見的原因是【各種垂體腫瘤】。157.中樞性尿崩癥患者控制多尿最適宜的藥物是〔去氨加壓素【彌凝】〕。158.造成先天性甲狀腺功能低下的最主要的原因是【甲狀腺不發育或發育不全】。159.彌漫性毛細血管內增生性腎小球腎炎最主要的病變是【毛細血管內皮細胞及系膜細胞增生】。160.慢性粒細胞白血病與類白血病反應最主要的區別是【Ph染色體陽性】。161.硫酸鎂中毒時最早出現的是【膝反射消失】。162.最常見的子宮肌瘤類型是【肌壁間肌瘤】。163.推行臨床科學合理用血的最主要目的是【保護血液資源】。164.引起腦萎縮最常見的原因是【腦動脈粥樣硬化】。165.最易完全再生修復的是【上皮組織】。166.早期動脈粥樣硬化病變，最早進入動脈內膜的細胞是【巨噬細胞】。167.AIDS患者肺部機會性感染最常見的病原體是【肺孢子蟲】。168.社區獲得性肺炎最常見的致病菌是【肺炎鏈球菌】。169.確診高功能性甲狀腺結節，最有意義的檢查是【放射性核素掃描】。170.結核結節中最具有診斷意義的細胞成分是【朗格漢斯細胞和上皮樣細胞】。171.核酸對紫外線的最大吸收峰值是【260nm】。172.保存期內的全血最主要的有效成分是【紅細胞】。173.診斷缺鐵性貧血最肯定的依據是【骨髓小粒可染鐵消失】。174.治療消化性潰瘍患者上腹部疼痛效果最好的是【質子泵抑制劑】。175.流行性乙型腦炎病變最輕微的部位是【脊髓】。176.左向右分流型先心病最常見的并發癥是【肺炎】。177.細胞膜在靜息情況下，離子通透性最大的是【K+】。178.引起抗利尿激素分泌最敏感的因素是【血漿晶體滲透壓增高】。179.在心動周期中，心室內壓力上升最快的階段是【等容收縮期】。180.膽汁中含量最多的有機成分是【膽汁酸】181.外科病人最易發生水和鈉代謝紊亂是【等滲性缺水】。182.甲型流感病毒最易發生變異的成分是【神經氨酸酶和血凝素】。183.急性心肌梗死時，血清酶特異性最高的是【CPK-MB】。184.細菌性痢疾腸道病變最顯著的部位是在【乙狀結腸和直腸】。185.早期診斷急性血源性骨髓炎最有價值的方法是【局部分層穿刺】。186.惡性腫瘤種值性轉移到盆腔，最多見的是【胃癌】。187.脫敏治療的最佳適應征為【恐怖癥】。188.脛骨中下1/3骨折最常見的并發癥是【骨折延遲愈合】。189.腰椎間盤突出癥最常見的部位是【L5】。190.慢性支氣管炎發展成阻塞性肺氣腫的過程中，最先發生的病理改變是【細支氣管不完全阻塞】。191.消除支氣管哮喘氣炎癥最有效的藥物是【糖皮質激素】。192.爭性顱內壓增高，有腦疝征象時，應立即使用哪種藥物最佳【20％甘露醇】。193.顱內腫瘤中最多見的是【神經上皮性腫瘤】。194.改善急性左心衰竭癥狀最有效的藥物是【利尿劑】。195.診斷急性胰腺炎最廣泛應用的化驗指標是【血清淀粉酶】。196.風濕性心臟病二尖瓣狹窄最具有診斷價值的檢查是【心臟聽診】。197.對綠膿桿菌【銅綠假單胞菌】作用最強的氨基苷類抗生素是【妥布霉素】。198.正常人腦脊液中糖的最低含量為【2.5mmol/L】。199.某醫師欲采用橫斷面調查研究的方法，調查高血壓病在人群中的分布情況，選擇最合適的指標為【發病率】。200.目前我國作為處理醫患糾紛案件的主要依據的法規是【《醫療事故處理條例》和《侵權責任法》】本文由培訓無憂網優路教育專屬課程顧問整理發布。更多臨床醫師培訓課程歡迎關注培訓無憂網臨床醫師培訓頻道或添加老師微信：15033336050...

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紅細胞壓積：正常值：男性在0.42～0.47，女性在0.39～0.40。臨床意義：紅細胞壓積是指紅細胞在血液中所占的容積比值。是影響血液粘度的重要因素，血液粘度隨紅細胞壓積的增加，而迅速增高，反之則降低。1.增高：各種原因所致血液濃縮如大量嘔吐、腹瀉、大面積燒傷后有大量創面滲出液等，測定紅細胞壓積以了解血液濃縮程度，可作為補液量的依據。真性紅細胞增多癥有時可高達80%左右。繼發性紅細胞增多癥系體內氧供應不足引起的代償反應如新生兒，高山居住者及慢性心肺疾患等。2.減少：各種貧血或血液稀釋，由于貧血類型不同，紅細胞計數與紅細胞比積的降低不一定成比例，故可以根據紅細胞比積和紅細胞計數血紅蛋白的量計算紅細胞三種平均值，以有助于貧血的鑒別和分類。本文由培訓無憂網優路教育課程顧問老師整理發布，更多臨床醫師課程信息可關注培訓無憂網臨床醫師培訓或添加老師微信：15033336050...

2021-12-27點擊量：4557

1.一般癥狀(1)疼痛主要限于坐骨神經分布區，大腿后部、小腿后外側和足部，疼痛劇烈的病人可呈特有的姿勢;腰部屈曲、屈膝、腳尖著地。如病變位于神經根時，椎管內壓力增加(咳嗽、用力)時疼痛加重。(2)肌力減退的程度可因病因、病變部位、損害的程度不同差異很大，可有坐骨神經支配肌肉全部或部分力弱或癱瘓。(3)可有或無坐骨切跡處坐骨神經干的壓痛。(4)有坐骨神經牽拉征，Lasegue征及其等位征陽性，此征的存在常與疼痛的嚴重程度相平行。局麻坐骨神經根或神經干此征可消失。(5)跟腱反射減退或消失，膝反射可因刺激而增高。(6)可有坐骨神經支配區域的各種感覺的減退或消失，包括外踝的振動覺減退，亦可有極輕的感覺障礙。2.坐骨神經炎常伴隨各種類型的感染及全身性疾病發生，如上呼吸道感染。因坐骨神經較為淺表，受潮、受寒時易發生坐骨神經炎，全身性疾病發生坐骨神經炎時應注意有無膠原病及糖尿病等并發醫學|教育網整理。坐骨神經痛大多數為單側，不伴有腰、背痛;疼痛一般為持續性，亦可為發作性，椎管壓力增加時癥狀加重，亦可沿坐骨神經徑路放射。坐骨神經干壓痛明顯，腓腸肌壓痛存在;疼痛與肌無力多不平行，一般疼痛較重，而肌無力多不明顯，急性期由于疼痛判斷運動功能較為困難，可檢出足下垂，腓腸肌、脛前肌萎縮;跟腱反射減低或消失，但跟腱反射亦可正常，膝反射正常，淺感覺障礙明顯。3.繼發坐骨神經痛(1)腰椎間盤突出是坐骨神經痛最常見的原因，多發于腰4-5及腰5-骶1，約1/3病例有急性腰部外傷史，多數患者發生于20～40歲之間，臨床特點是有數周、數月腰背痛，而后一側下肢的坐骨神經痛。體檢除具有坐骨神經痛的一般癥狀外，尚有腰背肌緊張，腰部活動受限，脊柱側彎，病變部位的棘突壓痛。(2)腰椎骨性關節病多見于40歲以上者，亞急性慢性起病，多有長期腰痛史，坐久站起困難，站久坐下困難，臨床上可表現為一側或兩側的坐骨神經痛及腰部的癥狀醫學。(3)腰骶椎先天畸形腰椎骶化、骶椎腰化、隱性脊柱裂，后者除可表現有坐骨神經痛外，常有遺尿史，體檢常有足畸形，腰骶部皮膚異常，如肛門后方的小凹、骶部中線上的小血管瘤，此常常客觀而準確地指示椎板未愈合的部位。(4)骶髂關節炎常見為類風濕、結核性病變，在關節囊有滲出破壞時刺激腰4～5神經干，部分病人可有坐骨神經痛癥狀。本文由培訓無憂網優路教育課程顧問老師整理發布，更多臨床醫師課程信息可關注培訓無憂網臨床醫師培訓或添加老師微信：15033336050...

2021-12-27點擊量：4527

臨床醫師資格考試精華考點速記！1.全身骨與關節結核中發病率最高的是脊柱結核。2.診斷感染性心內膜炎的最首要方法是血培養。3.挽救由心室顫動引起的心臟驟停時，最有效的辦法是非同步電擊復律。4.發現早期直腸癌最有意義的方式是直腸鏡。5.最常見的子宮肌瘤變性是玻璃樣變。6.腎病綜合征最基礎的表示是尿蛋白大于3.5g/24h。7.確診腫瘤最可靠的辦法是病理學檢查。8.法洛四聯征最早且主要的表示是青紫。9.對原發性慢性腎上腺皮質功能減退癥的診斷最有意義的血檢結果是皮質醇降低。10.復蘇后治療，保證一切復蘇辦法奏效最首要的是腦復蘇。11.引起牙周膿腫最常見的病原菌是甲型溶血性鏈球菌。12.體內CO2分壓最高的部位是組織液。13.易位型21-三體綜合征最常見的核型是〔46，XY，-14，+t(14q21q)〕。數字是46141421。14.洋地黃中毒最常見的心電圖表示是室性期前收縮。15.辨別水腫型和出血壞死型胰腺炎最有價值的是Cullen征。16.預防手術后肺不張最重要的辦法是多翻身多做深呼吸，激勵咳嗽。17.最常見的卵巢腫瘤并發癥是蒂扭轉。18.急性白血病引起貧血最主要的原由是紅系增殖受白血病細胞的干擾。19.急性心肌梗死早期最主要的治療辦法是心肌灌注。20.結腸癌最早呈現的臨床癥狀是排便習性和糞便性狀的轉變。21.導致闌尾穿孔最主要的因素是闌尾腔阻塞。22.最先提出“不傷害原則”的西方醫學家是希波克拉底。23.最常見的女性生殖器結核是輸卵管結核。24.偏盲型視野缺損最常見于垂體腺瘤鞍上發展。25.胃潰瘍最常見的位置是胃竇小彎側。26.對霍奇金淋巴瘤最具診斷意義的細胞是R-S細胞。27.右心衰竭患者最有診斷意義的體征是胸骨左緣3～4肋間聞及舒張期奔馬律。28.傷寒最嚴重的并發癥是腸穿孔。29.血漿蛋白質中含量最多的是清蛋白。30.后縱隔腫瘤最常見的是神經源性腫瘤。本文由培訓無憂網優路教育課程顧問老師整理發布，更多課程信息可關注臨床醫師培訓或添加老師微信：15033336050...