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臨床醫(yī)生的基本功有多重要?

來源:m.dedgn.cn 發(fā)布人:彭二胖

2021-12-27 22:14:13|已瀏覽:4899次


隨著 CT、磁共振等項輔助檢查技術的不斷進步,「視觸叩聽」這些醫(yī)生最基本的臨床功力的地位也在不斷下降。

病人多、醫(yī)生少、診療時間短,很多醫(yī)院門診甚至病房都省略了對病人的全面查體,大筆一揮開好一沓檢查單:去做吧,做完回來再說!

醫(yī)生的基本功到底有多重要?

現(xiàn)代輔助檢查技術可以取代常規(guī)體查嗎?

從醫(yī)這些年你是否經歷過因忽視基本功而險些漏診/誤診的病例?

對病人的尊重,對自己的保護

我在一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作,本院的醫(yī)生,基本上都是簡單問幾句就開藥了。藥也基本上是消炎針、護胃藥、擴管針。為什么不視觸叩聽呢?因為聽了也是用這幾種藥,不聽也是用這幾種藥,既然如此為什么要聽?

我剛去報到的時候,大家對我有點排斥。因為新來的,年紀最輕,資歷卻最高。

有天,院長要我去看個病人,胸痛,做了心電圖、胸片、驗血都正常。我看了下病人,就問他:你哪里痛?怎么個痛法?走來的還是坐車來的?然后,露出迷之微笑,說:這個病人,不用檢查,光體檢就能確診。

在他們驚訝的目光中,我果斷地掀開病人的上衣,露出了一排皰疹!是的,就是帶狀皰疹!

然后?沒有然后了,午飯加了一個雞腿(開玩笑,一個比方)。以后的工作比初到順利多了。

所以說,體格檢查是基礎啊,一定要重視啊!

「裝模作樣」地拿出聽診器去聽,退一萬步講,即使什么也聽不懂,對病人而言,這是尊重,他會覺得,這掛號費付的值!

所以,該聽就聽,該摸就摸,該看就看。即使我什么也不懂,也是尊重了對手,也尊重了自己!

詳細查體是針對性檢查的前提

體查在急診科顯得更為重要,首先只有通過詳細的體格檢查,才能大慨了解病人目前情況,該考慮哪些疾病,才有針對性輔助檢查,甚至有些直接可作出診斷和治療。

記得幾年前,一位氣促的病人,白班醫(yī)生給與相關處理,癥狀非但不緩解反而加重。我上晚班接手后,聽診器一聽,發(fā)現(xiàn)一側肺呼吸音很低,直接用注射器抽取部分氣體后,病人就說:舒服了,舒服了。

首重思維,查體與影像并重

我一直覺得「基本功」這個問題反映了我們自身對待醫(yī)學這門事業(yè)的看法、理解、領悟。

我一直告誡我的師弟師妹,臨床輪轉過程中:

一、要首重思維。思維決定了怎么行動與處理,也決定了什么樣的結局,當然,頭腦一片空白,處理就只能站在旁邊呆若木雞了,尤其像我們呼吸、心血管這種科室;

二、要查體與影像并重。準確的專科查體,用于診斷,鑒別診斷,評估進展,籠統(tǒng)的查體等于沒想和胡思亂想;

三、影像是什么?是病理的投影,為疑難疾病診斷治療提供思路。

我臨床輪轉過程中發(fā)現(xiàn),不僅是視、觸、叩、聽的基本功丟失嚴重,甚至一部心內科醫(yī)師竟然連心臟雜音都聽不出來。

以我呼吸科為例:

視診——主要看有無呼吸急促、桶狀胸、頸靜脈怒張。

聽診——一定要上下左右對比(一部分同志亂摸索一番),要注意聽有無雜音、早搏、房顫(還是不少同學不會)。曾經我聽完一小兒說有胸水,兒科同志認真聽了一番,說「哪里有,些許啰音」。問題是患者是躺著的啊,水在下部,你聽前胸……

叩診——初學的同志要點在于要用力,聲音大了,才能辨別有無異常,其次才是規(guī)范。

觸診——要經驗。尤其是腹部觸診,不能因為病人痛的厲害就淺嘗輒止(腹部彌漫疼痛時最痛點才是原發(fā)灶)。舉個例子,一青年女性,既往巧克力囊腫,腹痛一天加重半天。腹部彌漫性壓痛、反跳痛,腹部 CT 示卵巢腫物、盆腔積液、急性闌尾炎。這就麻煩了,是送胃腸外還是婦科?一線拿不準,經再次查體,患者左下腹壓痛、反跳痛最甚,請婦科急會診手術,囊腫破裂。

有利有弊,該淘汰的不能固守

有利有弊。有些基本功確實有用,有些也的確已經被替代了。

在醫(yī)療糾紛橫行的時代,無論查體是否陰性,都得檢查。相信大家遇到過不少查體陰性,檢查發(fā)現(xiàn)問題的情況吧。基本功,我感覺也就是起個提示作用,讓臨床醫(yī)生重視與否。

舉個栗子:上腹痛,需要考慮的疾病很多,如果沒有心臟病史,癥狀體征上心臟無陽性發(fā)現(xiàn),那么心梗可能性較小,但是不能直接排除。剛好右下腹壓痛明顯,而上腹壓痛不明顯,那么需要高度懷疑闌尾炎,相關檢查也得做。

所以,基本功就是指引醫(yī)生該重點注意哪個地方,但是也不能僅憑基本的就做排他性診斷,畢竟診斷是綜合病史、癥狀、體征、檢查做出的結論。

檢查不能涵蓋所有疾病,與臨床相悖不少見

實話說,基本功(視觸叩聽問)跟以前相比,的確是沒有那么重要,這是事實。但依然有強大存在的道理。畢竟不是所有檢查都能把疾病給概括,檢查也經常跟臨床相悖的。

我科的老主任,臨床基本功真的是扎實,也許跟以前沒有那么多器械檢查有關吧。平時查房,視觸叩聽一上,就是小半小時,一次大查房下來就是一上午,我們一站也就是一上午,那個是累,回來還得開醫(yī)囑,常常加班加點,整個醫(yī)院都知道我科效率慢了。

是真的慢么?很多病人一經主任查房,往往猶如撥開云霧見青天!

一病號,因「肢體乏力以左側明顯 1 月」入院。這些病人常見就是腦血管意外,查顱腦磁共振 MRI+DWI 無異常。正在一籌莫展時,主任查體,無病理征,無深反射亢進,左側拇指曲/伸肌肌力下降,大魚際肌輕度萎縮,指示查頸椎 MR,問題就迎刃而解了:頸 5 壓迫所致。

影像跟臨床不符合的情況也不少。一起床時被發(fā)現(xiàn)昏睡的患者,查顱腦 CT 提示可疑蛛網膜下腔出血,入病房后煩躁不安,血壓高,查體:失語,右側肢體肌力 0 級,右側巴氏征陽性。結合患者房顫病史,這應該是典型左大腦中動脈梗塞的患者。但看片子,的確是無梗塞灶,梗塞顯影時間未到,左側頂區(qū)是有點可疑的高密度影,但面積不大。

蛛網膜下腔出血跟腦梗塞治療肯定是不一樣的,止血/抗血小板聚集、血壓的控制、鎮(zhèn)靜與否,都是有區(qū)別的。這時候怎么辦?周末無法做磁共振,只能靠臨床基本功了。

實話說,我也沒膽子抗血小板聚集,畢竟大面積腦梗塞也是容易梗塞后出血的,先中性治療,治療偏向腦梗塞(放寬血壓的控制,不積極鎮(zhèn)靜,暫不交代手術事宜)。第二天一早復查顱腦 CT,是的,就是腦梗塞!

類似的,一個肺炎的病號,藥敏肯定是延后藥物治療的,這個時候可以從肺部啰音情況去判斷病情的轉復,當然也有血常規(guī)/C 反應蛋白/降鈣素原可以參考。

又或者,一個心衰的病號,藥物都是經典的,為什么有些醫(yī)師用起來得心應手,有些卻差強人意?這里面除了各項檢查(BNP、心臟彩超、心電圖等)的幫助,臨床基本功也是很重要的,比如出入量的多少、肺部啰音的增減、踝部水腫的變化、心率的快慢、雜音的變化……這些對于指導治療是非常有意義的,當然也可以每天查心電圖/BNP 等檢查評估,可這比得上平時的視觸叩聽問么?

不是忽視基本功,而是不敢輕下結論

與其說是忽視了基本功,更多的是沒有輔助檢查不敢輕易下結論。

很多時候臨床醫(yī)生對不少病都有自己的一個簡單預判,而后形成自己認為的一個結論,這點在住院收治病人的時候尤其明顯。寫首程的時候往往檢查數(shù)據都還沒回來,但這時其實就已經有了一個大致診斷,甚至會為病人進行鑒別診斷。所以,醫(yī)生往往是可以沒有輔助檢查下,取得某些診斷的。

但是,我們往往會在檢查結果回來后,進行再次確診,這在某種程度上已經稱為一種定式,可以說是對病人的負責,也是對醫(yī)生自己的保護。換個角度,便是我們現(xiàn)在討論的,無謂的擴大檢查,浪費醫(yī)療資源了,而醫(yī)療環(huán)境的持續(xù)惡化必然導致進一步的惡性循環(huán)。

與之相對的,鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級的基層醫(yī)生,往往覺得似乎減少了很多輔助檢查,然而,前提是你所在的地方沒有這些輔助檢查,如果有,你能夠選擇不做嗎?當發(fā)生糾紛的時候,你還能夠免責嗎?

過度診療的產生并不僅僅涉及醫(yī)療消費的問題,更多的是一個醫(yī)生敢不敢減少診療。舉個簡單例子,在國外很少存在的輸液治療,在中國卻是大量存在,因為國人普遍覺得輸液好得快,去醫(yī)院看病就得輸液,不然我就在家吃點兒藥不就得了?

那么,我們該以什么理由來拒絕呢?

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